Samenvatting artikelen blok 3.3 Pain
Week 1 ‘Definition and Neurobiological Basis of Pain’
S.B. McMahon & M. Koltzenburg (2013): Representation of pain in the brain
Historisch perspectief
Head & Holmes (1911) observeerde soldaten met ernstige verwondingen aan de cerebrale
cortex en zagen dat deze soldaten nog steeds pijn konden waarnemen. Hieruit trokken zij de
conclusie dat de cortex een minimale rol speelt bij de perceptie van pijn. Marshall (1951) en
andere onderzoekers waren het hier niet mee eens, zij concludeerden uit onderzoek dat de
cerebrale cortex wel een rol speelde bij het voelen van pijn. Tot voorkort kwam het
dominante standpunt dat de cerebrale cortex een minimale rol speelt bij de perceptie van
pijn. De conclusie werd wel getrokken dat het pijnproces in het brein een erg ingewikkeld
proces is.
In de late jaren 80 werd ontdekt dat verschillende regio’s in de cerebrale cortex een rol
kunnen spelen in het verwerken van pijn. Sommige patiënten met epileptische foci in de
primaire of secundaire somatosensorische cortices (S1 en S2) werden geobserveerd als een
patiënt een pijnlijke toeval had. Hiervoor is bewijs gevonden bij de apen. Hun neuronen in
de S1 en S2 reageerden op verschillende pijnprikkels.
De eerste onderzoeken met moderne apparaten werden gedaan in de vroege jaren 90.
Hierbij werd gevonden dat als iemand pijn voelde, er meer bloed stroomde door de
prefrontale gebieden.
Het definiëren van het pijnnetwerk in het brein
Verschillende methodes hebben aangetoond dat corticale en subcorticale gebieden in het
brein betrokken zijn bij het verwerken van acute pijn. Deze gebieden zijn sensorische,
limbische en motorische gebieden. De meest geactiveerde gebieden zijn de:
- S1
- S2
- ACC
- Insular cortex (IC)
- Prefrontale cortex (PFC)
- Thalamus
- Cerebellum
Er bestaat consistent bewijs dat deze gebieden een grote rol spelen bij het verwerken van
pijn. De meest normale subcorticale pijn-gerelateerde activatie vindt plaats in de thalamus
en in het cerebellum. Verschillende nuclei in de thalamus ontvangen nociceptieve input van
de dorsale hoorn en het cerebellum heeft ook reciprocale ruggengraat verbondenheid. Het
striatum, voornamelijk het caudate putamen, wordt ook van gedacht dat het actief is bij
menselijke-pijn hersenonderzoeken.
Breinverwerking van de Multi dimensionaliteit van pijn
Er is veel bewijs dat de somatosensorische cortices het belangrijkst zijn voor de perceptie
van sensorische kenmerken, zoals locatie en duratie van pijn. Limbische en paralimbische
gebieden, zoals de ACC en de IC, zijn meer belangrijk voor de emotionele en motivationele
aspecten van pijn. S1 en S2 bevatten neuronen die de spatiale, temporale en intensieve
1
,aspecten van schadelijke en onschadelijke somatosenorische stimuli coderen. Onderzoek
met mensen met een beperking in S1 en S2 liet zien dat zij minder intensief pijn ervaren.
Van de ACC en de IC werd lang gedacht dat het componenten waren van het limbische
(emotionele) gedeelte van het brein en daarom waren het potentiële kandidaten voor het
verwerken van affectieve-motivationele dimensie van pijn. Dit werd later met onderzoek
ondersteund, waarbij patiënten een cingulotomie ondergingen, een verzwakte emotionele
reactie op pijn lieten zien. Uit onderzoek wordt gedacht dat de IC een rol speelt bij het
coderen van schadelijke en onschadelijke temperaturen.
Strigo en collega’s (2003) vonden een significante meer prefrontale activiteit in reactie op
een pijnlijke huidstimulus dan op een pijnlijke viscerale stimulus, ondanks dat de viscerale
stimulus wordt waargenomen als meer onplezierig door de proefpersonen. Prefrontale pijn-
uitgelokte activiteit kan gerelateerd zijn aan cognitieve aspecten van pijn perceptie in plaats
van direct naar pijnsensatie of affect.
Een ander gebied in de hersenen dat wordt geactiveerd tijdens pijn is het cerebellum. Van
het cerebellum wordt gedacht dat het meerdere functies heeft, zoals motorische,
sensorische en cognitieve functies en volgens recent bewijs is het cerebellum betrokken bij
nociceptieve activiteiten. Verschillende onderzoeken rapporteren activiteit in het cerebellum
tijdens pijnlijke somatische en viscerale stimulatie. Daarnaast is gebleken dat het cerebellum
een rol speelt bij de modulatie van zowel viscerale en somatische nociceptieve reacties.
Hoe onderscheiden we de locatie en kwaliteit van pijn?
Mensen zijn in staat om pijn te kunnen onderscheiden. Zo kunnen we koude nociceptieve
stimuli onderscheiden van warme nociceptieve stimuli.
Er is bewijs van single-neuron opnames, MEG, PET en fMRI dat neurale activiteit in S1 cortex
ten grondslag kan liggen voor de identificatie van pijn aan de huid. Ook de IC speelt een rol
bij de identificatie van de locatie van pijn.
Lateraliteit van pijnrepresentatie
Veel nociceptieve paden zijn bilateraal, maar de spinothalamic pad is voornamelijk
contralateraal en de ipsilaterale componenten worden kleiner van ratten naar apen. Over
het algemeen laten breinonderzoeken van pijn zien dat er bilaterale activiteit is in S2 en in
de IC en dat er contralaterale activiteit is in S1. Activiteit in de ACC lijkt voornamelijk
contralateraal
Temporale volgorde van corticale activiteit tijdens de perceptie van pijn
Waarnemingen ondersteunen de suggestie die is afgeleid uit anatomische studies dat het S2-
gebied en de aangrenzende IC primaire ontvangstgebieden zijn voor nociceptieve input naar
de hersenen. Er lijkt een goed georganiseerde temporele opeenvolging van hersenactiviteit
te zijn die schadelijke stimulusparameters omzet in pijnperceptie, zelfs in pijnverlichting.
Dopamine en pijn
Hoewel dopamine in de hersenen vooral bekend staat om zijn rol bij plezier, motivatie en
motorische controle, is er geen substantieel bewijs dat het ook een rol speelt bij
pijnmodulatie. Onderzoek bij dieren laat zien dat een verhoogde dopaminerge activiteit
nocifensief gedrag bij dieren verzwakt. Studies hebben aangetoond dat gezonde individuen
dopamine in het striatum afgeven als reactie op pijn.
2
,Mechanismes die invloed hebben op pijn
Afleiding: Beeldvormingsstudies van de menselijke hersenen die afleidende taken gebruiken,
hebben modulatie van door pijn opgewekte activiteit in de thalamus en verschillende
corticale regio's, waaronder S1, ACC en IC onthuld.
Emotionele staat: Negatieve emotionele toestanden die worden veroorzaakt door naar
emotionele gezichten te kijken, naar onaangename muziek te luisteren of onaangename
geuren te ruiken, veranderen de pijnperceptie, met het grootste effect op
pijnonaangenaamheden in plaats van de sensorisch-discriminerende componenten van de
sensatie.
M.J Wieser & P. Pauli: Neuroscience of Pain and Emotion
Alleen bladzijdes 3 – 6 zijn relevant!
Neuroanatomie van pijn en emotie
Definitie
Pijn wordt door de International Association for the Study of Pain gedefinieerd als
onplezierige sensorische en emotionele ervaring die wordt geassocieerd met actuele of
potentiële schade aan het weefsel of het wordt beschreven in bepaalde termen van schade.
Deze definitie impliceert dat pijn en nociception moeten worden gedifferentieerd, waarbij
de laatste verwijst naar de fysiologische processen die worden veroorzaakt door
weefselschade.
Nociception resulteert normaal gesproken in pijn, maar dit is niet verplicht en dit is ook
andersom het geval. Pijn kan worden ervaren zonder dat er nociception aanwezig is. Deze
definitie maakt ook duidelijk dat negatieve emoties een bestanddeel zijn van de pijnervaring,
en daarom moet een nauwe interactie of overlap tussen hersenprocessen die verband
houden met pijn en emoties worden verwacht. Dit wordt ook wel de pijn-emotie interactie
genoemd. Deze interactie wordt ook benadrukt door het feit dat zowel pijn als emoties
adaptieve reacties op overlevings-gerelateerde uitdagingen in de omgeving zijn. Terwijl de
belangrijkste functionele betekenis van pijn is om het organisme te waarschuwen dat zijn
lichaamsintegriteit wordt bedreigd om aandacht te besteden aan de bron van pijn en deze
mogelijk te vermijden, ligt de functionele betekenis van emotie in het detecteren van
motivationeel relevante stimuli die vermijdings- of naderingsgedrag kunnen veroorzaken.
Zowel pijn als emoties hebben dus een adaptieve waarde die zorgt voor het voortbestaan
van het organisme.
Nociceptive pathways
Wat zijn nociceptoren?
Menselijke nociception is het proces van het encoderen van specifieke somatosensorische
informatie in de periferie en deze naar het brein te verplaatsen (transductie naar het brein).
Nociceptoren zijn neuronen die in de periferie van het lichaam liggen en ze reageren op
schadelijke stimulatie en ze detecteren mogelijk schadelijke stimuli. Nociceptoren kunnen
specifiek zijn voor een bepaalde type stimulus (mechanisch, chemisch of bijvoorbeeld voor
temperatuur = stimulation-specific nociceptoren) of ze kunnen reageren op verschillende
schadelijke stimulaties (= polymodal nociceptoren). We hebben in ons lichaam meer
nociceptoren die reageren op meerdere schadelijke stimuli.
3
, Het nociceptieve signaal wordt overgebracht naar het centrale zenuwstelsel (CZS) door twee
hoofdtypen nociceptieve vezels die het startpunt vormen van de nociceptieve
signaalcascade en die door het hele lichaamsweefsel worden aangetroffen:
1. De dun gemyeliniseerde Ad-neuronen, die informatie over acute en plaatselijke pijn
met hoge geleidingssnelheid naar het brein verzenden.
2. De ongemyeliniseerde C-vezels, die wijzen op meer wijdverspreide pijn met lagere
geleidingssnelheden.
Hoe wordt informatie naar het brein verzonden?
Na nociceptieve stimulatie geven de Ad- en C-vezels de nocitieve signalen door aan het CZS.
De perifere Ad- en C-vezels eindigen in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Op hun beurt
worden tweede-orde neuronen geactiveerd, en de axonen van deze neuronen passeren de
middellijn van het ruggenmerg rechtstreeks naar het ventrale oppervlak van het
ruggenmerg. Opstijgende pijnsignalen worden vervolgens naar de hersenen gestuurd via het
spinothalamische kanaal, waarvan de vezels uitsteken naar de intralaminaire en
ventroposterieure kernen van de thalamus.
Vervolgens kunnen twee supraspinale neuronale systemen worden onderscheiden met
betrekking tot hun primaire rol bij de verwerking van nociceptieve informatie:
1. Het laterale systeem: encodeert voornamelijk sensorische componenten die kunnen
worden onderscheiden bij pijn.
2. Het mediale systeem: encodeert het affectieve, motivationele component dat
resulteert in de perceptie van pijn.
De periaqueductale grijze (PAG) en de rostroventrale medulla (RVM) zijn twee gebieden
waarvan bekend is dat ze een rol spelen bij de endogene controle van pijn via de remmende
PAG-RVM-dorsale hoornroute. De PAG ontvangt input van frontale en insulaire cortex,
hypothalamus en amygdala en speelt een cruciale rol bij de dalende modulatie van pijn door
interactie met de RVM en het dorsolaterale pontine tegmentum. De PAG, parabrachiale
nucleus en nucleus tractus solitaries leveren input aan de RVM, die directe verbindingen
heeft met de laminae van de dorsale hoorn
Centrale representatie van pijn
In het brein, wordt pijn gerepresenteerd in neuronale netwerken dat een aantal subcorticale
en corticale structuren omvat die verschillende aspecten van pijn coderen.
Uit consistent onderzoek is gebleken dat de volgende
breingebieden betrokken zijn bij pijn:
o Het primaire en secundaire somarosensorische schorsen
(S1 & S2): ontvangt input van de laterale nuclei van de
thalamus.
o Insular cortex (INS): voorziet de PFC van nociceptieve
informatie.
o Anterior cingulate cortex (ACC): ontvangt input van de
mediale gedeeltes van de thalamus via de INS.
o Prefrontale cortex (PFC)
o De Thalamus (Th)
4
Week 1 ‘Definition and Neurobiological Basis of Pain’
S.B. McMahon & M. Koltzenburg (2013): Representation of pain in the brain
Historisch perspectief
Head & Holmes (1911) observeerde soldaten met ernstige verwondingen aan de cerebrale
cortex en zagen dat deze soldaten nog steeds pijn konden waarnemen. Hieruit trokken zij de
conclusie dat de cortex een minimale rol speelt bij de perceptie van pijn. Marshall (1951) en
andere onderzoekers waren het hier niet mee eens, zij concludeerden uit onderzoek dat de
cerebrale cortex wel een rol speelde bij het voelen van pijn. Tot voorkort kwam het
dominante standpunt dat de cerebrale cortex een minimale rol speelt bij de perceptie van
pijn. De conclusie werd wel getrokken dat het pijnproces in het brein een erg ingewikkeld
proces is.
In de late jaren 80 werd ontdekt dat verschillende regio’s in de cerebrale cortex een rol
kunnen spelen in het verwerken van pijn. Sommige patiënten met epileptische foci in de
primaire of secundaire somatosensorische cortices (S1 en S2) werden geobserveerd als een
patiënt een pijnlijke toeval had. Hiervoor is bewijs gevonden bij de apen. Hun neuronen in
de S1 en S2 reageerden op verschillende pijnprikkels.
De eerste onderzoeken met moderne apparaten werden gedaan in de vroege jaren 90.
Hierbij werd gevonden dat als iemand pijn voelde, er meer bloed stroomde door de
prefrontale gebieden.
Het definiëren van het pijnnetwerk in het brein
Verschillende methodes hebben aangetoond dat corticale en subcorticale gebieden in het
brein betrokken zijn bij het verwerken van acute pijn. Deze gebieden zijn sensorische,
limbische en motorische gebieden. De meest geactiveerde gebieden zijn de:
- S1
- S2
- ACC
- Insular cortex (IC)
- Prefrontale cortex (PFC)
- Thalamus
- Cerebellum
Er bestaat consistent bewijs dat deze gebieden een grote rol spelen bij het verwerken van
pijn. De meest normale subcorticale pijn-gerelateerde activatie vindt plaats in de thalamus
en in het cerebellum. Verschillende nuclei in de thalamus ontvangen nociceptieve input van
de dorsale hoorn en het cerebellum heeft ook reciprocale ruggengraat verbondenheid. Het
striatum, voornamelijk het caudate putamen, wordt ook van gedacht dat het actief is bij
menselijke-pijn hersenonderzoeken.
Breinverwerking van de Multi dimensionaliteit van pijn
Er is veel bewijs dat de somatosensorische cortices het belangrijkst zijn voor de perceptie
van sensorische kenmerken, zoals locatie en duratie van pijn. Limbische en paralimbische
gebieden, zoals de ACC en de IC, zijn meer belangrijk voor de emotionele en motivationele
aspecten van pijn. S1 en S2 bevatten neuronen die de spatiale, temporale en intensieve
1
,aspecten van schadelijke en onschadelijke somatosenorische stimuli coderen. Onderzoek
met mensen met een beperking in S1 en S2 liet zien dat zij minder intensief pijn ervaren.
Van de ACC en de IC werd lang gedacht dat het componenten waren van het limbische
(emotionele) gedeelte van het brein en daarom waren het potentiële kandidaten voor het
verwerken van affectieve-motivationele dimensie van pijn. Dit werd later met onderzoek
ondersteund, waarbij patiënten een cingulotomie ondergingen, een verzwakte emotionele
reactie op pijn lieten zien. Uit onderzoek wordt gedacht dat de IC een rol speelt bij het
coderen van schadelijke en onschadelijke temperaturen.
Strigo en collega’s (2003) vonden een significante meer prefrontale activiteit in reactie op
een pijnlijke huidstimulus dan op een pijnlijke viscerale stimulus, ondanks dat de viscerale
stimulus wordt waargenomen als meer onplezierig door de proefpersonen. Prefrontale pijn-
uitgelokte activiteit kan gerelateerd zijn aan cognitieve aspecten van pijn perceptie in plaats
van direct naar pijnsensatie of affect.
Een ander gebied in de hersenen dat wordt geactiveerd tijdens pijn is het cerebellum. Van
het cerebellum wordt gedacht dat het meerdere functies heeft, zoals motorische,
sensorische en cognitieve functies en volgens recent bewijs is het cerebellum betrokken bij
nociceptieve activiteiten. Verschillende onderzoeken rapporteren activiteit in het cerebellum
tijdens pijnlijke somatische en viscerale stimulatie. Daarnaast is gebleken dat het cerebellum
een rol speelt bij de modulatie van zowel viscerale en somatische nociceptieve reacties.
Hoe onderscheiden we de locatie en kwaliteit van pijn?
Mensen zijn in staat om pijn te kunnen onderscheiden. Zo kunnen we koude nociceptieve
stimuli onderscheiden van warme nociceptieve stimuli.
Er is bewijs van single-neuron opnames, MEG, PET en fMRI dat neurale activiteit in S1 cortex
ten grondslag kan liggen voor de identificatie van pijn aan de huid. Ook de IC speelt een rol
bij de identificatie van de locatie van pijn.
Lateraliteit van pijnrepresentatie
Veel nociceptieve paden zijn bilateraal, maar de spinothalamic pad is voornamelijk
contralateraal en de ipsilaterale componenten worden kleiner van ratten naar apen. Over
het algemeen laten breinonderzoeken van pijn zien dat er bilaterale activiteit is in S2 en in
de IC en dat er contralaterale activiteit is in S1. Activiteit in de ACC lijkt voornamelijk
contralateraal
Temporale volgorde van corticale activiteit tijdens de perceptie van pijn
Waarnemingen ondersteunen de suggestie die is afgeleid uit anatomische studies dat het S2-
gebied en de aangrenzende IC primaire ontvangstgebieden zijn voor nociceptieve input naar
de hersenen. Er lijkt een goed georganiseerde temporele opeenvolging van hersenactiviteit
te zijn die schadelijke stimulusparameters omzet in pijnperceptie, zelfs in pijnverlichting.
Dopamine en pijn
Hoewel dopamine in de hersenen vooral bekend staat om zijn rol bij plezier, motivatie en
motorische controle, is er geen substantieel bewijs dat het ook een rol speelt bij
pijnmodulatie. Onderzoek bij dieren laat zien dat een verhoogde dopaminerge activiteit
nocifensief gedrag bij dieren verzwakt. Studies hebben aangetoond dat gezonde individuen
dopamine in het striatum afgeven als reactie op pijn.
2
,Mechanismes die invloed hebben op pijn
Afleiding: Beeldvormingsstudies van de menselijke hersenen die afleidende taken gebruiken,
hebben modulatie van door pijn opgewekte activiteit in de thalamus en verschillende
corticale regio's, waaronder S1, ACC en IC onthuld.
Emotionele staat: Negatieve emotionele toestanden die worden veroorzaakt door naar
emotionele gezichten te kijken, naar onaangename muziek te luisteren of onaangename
geuren te ruiken, veranderen de pijnperceptie, met het grootste effect op
pijnonaangenaamheden in plaats van de sensorisch-discriminerende componenten van de
sensatie.
M.J Wieser & P. Pauli: Neuroscience of Pain and Emotion
Alleen bladzijdes 3 – 6 zijn relevant!
Neuroanatomie van pijn en emotie
Definitie
Pijn wordt door de International Association for the Study of Pain gedefinieerd als
onplezierige sensorische en emotionele ervaring die wordt geassocieerd met actuele of
potentiële schade aan het weefsel of het wordt beschreven in bepaalde termen van schade.
Deze definitie impliceert dat pijn en nociception moeten worden gedifferentieerd, waarbij
de laatste verwijst naar de fysiologische processen die worden veroorzaakt door
weefselschade.
Nociception resulteert normaal gesproken in pijn, maar dit is niet verplicht en dit is ook
andersom het geval. Pijn kan worden ervaren zonder dat er nociception aanwezig is. Deze
definitie maakt ook duidelijk dat negatieve emoties een bestanddeel zijn van de pijnervaring,
en daarom moet een nauwe interactie of overlap tussen hersenprocessen die verband
houden met pijn en emoties worden verwacht. Dit wordt ook wel de pijn-emotie interactie
genoemd. Deze interactie wordt ook benadrukt door het feit dat zowel pijn als emoties
adaptieve reacties op overlevings-gerelateerde uitdagingen in de omgeving zijn. Terwijl de
belangrijkste functionele betekenis van pijn is om het organisme te waarschuwen dat zijn
lichaamsintegriteit wordt bedreigd om aandacht te besteden aan de bron van pijn en deze
mogelijk te vermijden, ligt de functionele betekenis van emotie in het detecteren van
motivationeel relevante stimuli die vermijdings- of naderingsgedrag kunnen veroorzaken.
Zowel pijn als emoties hebben dus een adaptieve waarde die zorgt voor het voortbestaan
van het organisme.
Nociceptive pathways
Wat zijn nociceptoren?
Menselijke nociception is het proces van het encoderen van specifieke somatosensorische
informatie in de periferie en deze naar het brein te verplaatsen (transductie naar het brein).
Nociceptoren zijn neuronen die in de periferie van het lichaam liggen en ze reageren op
schadelijke stimulatie en ze detecteren mogelijk schadelijke stimuli. Nociceptoren kunnen
specifiek zijn voor een bepaalde type stimulus (mechanisch, chemisch of bijvoorbeeld voor
temperatuur = stimulation-specific nociceptoren) of ze kunnen reageren op verschillende
schadelijke stimulaties (= polymodal nociceptoren). We hebben in ons lichaam meer
nociceptoren die reageren op meerdere schadelijke stimuli.
3
, Het nociceptieve signaal wordt overgebracht naar het centrale zenuwstelsel (CZS) door twee
hoofdtypen nociceptieve vezels die het startpunt vormen van de nociceptieve
signaalcascade en die door het hele lichaamsweefsel worden aangetroffen:
1. De dun gemyeliniseerde Ad-neuronen, die informatie over acute en plaatselijke pijn
met hoge geleidingssnelheid naar het brein verzenden.
2. De ongemyeliniseerde C-vezels, die wijzen op meer wijdverspreide pijn met lagere
geleidingssnelheden.
Hoe wordt informatie naar het brein verzonden?
Na nociceptieve stimulatie geven de Ad- en C-vezels de nocitieve signalen door aan het CZS.
De perifere Ad- en C-vezels eindigen in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Op hun beurt
worden tweede-orde neuronen geactiveerd, en de axonen van deze neuronen passeren de
middellijn van het ruggenmerg rechtstreeks naar het ventrale oppervlak van het
ruggenmerg. Opstijgende pijnsignalen worden vervolgens naar de hersenen gestuurd via het
spinothalamische kanaal, waarvan de vezels uitsteken naar de intralaminaire en
ventroposterieure kernen van de thalamus.
Vervolgens kunnen twee supraspinale neuronale systemen worden onderscheiden met
betrekking tot hun primaire rol bij de verwerking van nociceptieve informatie:
1. Het laterale systeem: encodeert voornamelijk sensorische componenten die kunnen
worden onderscheiden bij pijn.
2. Het mediale systeem: encodeert het affectieve, motivationele component dat
resulteert in de perceptie van pijn.
De periaqueductale grijze (PAG) en de rostroventrale medulla (RVM) zijn twee gebieden
waarvan bekend is dat ze een rol spelen bij de endogene controle van pijn via de remmende
PAG-RVM-dorsale hoornroute. De PAG ontvangt input van frontale en insulaire cortex,
hypothalamus en amygdala en speelt een cruciale rol bij de dalende modulatie van pijn door
interactie met de RVM en het dorsolaterale pontine tegmentum. De PAG, parabrachiale
nucleus en nucleus tractus solitaries leveren input aan de RVM, die directe verbindingen
heeft met de laminae van de dorsale hoorn
Centrale representatie van pijn
In het brein, wordt pijn gerepresenteerd in neuronale netwerken dat een aantal subcorticale
en corticale structuren omvat die verschillende aspecten van pijn coderen.
Uit consistent onderzoek is gebleken dat de volgende
breingebieden betrokken zijn bij pijn:
o Het primaire en secundaire somarosensorische schorsen
(S1 & S2): ontvangt input van de laterale nuclei van de
thalamus.
o Insular cortex (INS): voorziet de PFC van nociceptieve
informatie.
o Anterior cingulate cortex (ACC): ontvangt input van de
mediale gedeeltes van de thalamus via de INS.
o Prefrontale cortex (PFC)
o De Thalamus (Th)
4
