Fysiotherapeutische
Diagnostiek
Artikel
Werken
vanuit
handelingspeirspectief:
hoe
doe
je
dat?
Beperkingen
ontstaan
niet
eenduidig
ten
gevolge
van
stoornissen.
de
complexiteit
van
biologische
'systemen'
zoals
de
mens
enorm
is.
Een
volledig
beeld
krijgen
hoe
alle
componenten
van
het
systeem
werken
en
met
elkaar
interacteren
is
ondoenlijk.
Daarom
wordt
vaak
alleen
naar
onderdelen
van
het
complexe
geheel
gekeken
en
wordt
vandaar
uit
geprobeerd
de
samenhang
te
beschrijven
en
te
verklaren.
Deze
reductionistische
visie
stelt
zich
op
het
standpunt
dat
alle
biologische
verschijnselen
in
principe
kunnen
worden
verklaard
in
fysisch-‐chemische
termen.
De
holisten
stellen
dat
biologi-‐
sche
gehelen
zogenaamde
'emergente'
eigenschappen
hebben,
die
hunsamenstellendefysisch-‐chemische
delennietbezitten.Zijgaan
daarbij
uit
van
functionele
verklaringen
(d.w.z.
gaan
in
hun
verkla-‐
ringen
voorbij
aan
de
componenten).
Een
handelingsgeorienteerde
fysiotherapiericht
zich
primair
op
problematische
handelingen.
De
fysiotherapeut
heeft
specifieke
kennis
van
bewegingshandelingen
nodig.
het
probleem
waarmee
de
patient
zich
meldt
het
uitgangs-‐
punt
voor
therapie.
Allen
handelen
vanuit
het
door
de
patient
aange-‐
dragen
probleem
dat
zich
voordoet
in
diens
dagelijks
leven.
De
ei-‐
genheid
van
de
fysiotherapeut
ligt
in
het
feit
dat
hij/zij
zich
speciaal
richt
op
de
onderliggende
problemen
met
bewegen,
ook
wel
bewegend
functioneren
genoemd
(zie
domeinomschrijving
fysiothe-‐
rapieS).
In
het
geval
van
functionele
fysiotherapie
wordt
het
pro-‐
bleem
niet
alleen
als
uitgangspunt
genomen,
maar
vormt
het
eveneens
het
aangrijpingspunt
voor
therapie.
De
aan
de
problemati-‐
sche
handeling
ten
grondslag
liggende
problematische
bewegings-‐
handelingen
en
houdingen
worden
opgezocht
en
behandeld.
Het
doel
van
een
handeling
is
het
tot
stand
brengen
(of
handhaven,
in
het
geval
van
houding)
van
een
bepaalde
relatie
tot
de
omgeving.
Om
een
problematische
bewegingshan-‐
deling
en
houding
in
de
praktijk
te
kunnen
analyseren
is
het
zinvol
een
aantal
aspecten
te
onderscheiden:
1.
De
betekenisgeving
van
de
patient
aan
de
klacht:
wat
zegt
de
patient
te
willen
kunnen,
wat
kan
hij
en
welke
angst
valt
af
te
lezen
uit
zijn
problematisch
wijze
van
bewegen
2.
Sequentie:
een
opeenvolging
van
handelingen
in
de
tijd.
3.
Betekenisvolle
omgeving:
Deze
omgeving
dient
in
handelingstermen
beschreven
te
worden
4.
Nesting:
Alle
relevante
in
de
probleemhandelinggeneste,
zowel
gewenste
(en
in
de
ogen
van
de
therapeut
haalbare),
als
gerealiseerde
bewegingshandelingen
en
houdingen.
5.
Wijze
van
handelen:
(de
wijze
van
bewegen
en
of
houding
handhaven).
6.
Beperkende
factoren:
Lichaamsfactoren
en
omgevingsfactoren
van
beperkende
aard
met
betrekking
tot
de
problematische
handelingen
We
spreken
van
lichaamsbewegingen
wanneer
bewegingen
onaf-‐
hankelijk
van
hun
omgeving
beschreven,
onderzocht
en
behandeld
worden.
Lichaamsbewegingenzijn
plaatsveranderingen
van
delen
van
het
lichaam
of
het
gehele
lichaam.
Houding
kan
worden
beschreven
op
twee
niveaus:
lichaamsniveau
en
handelingsniveau.
de
houding
beschreven
ten
opzichte
van
een
'ideale'
lichaamshouding
(anatomische
stand).
Op
handelingsniveau
is
houding
een
handeling
met
als
belangrijkste
doel
handhaven
van
een
stabiele
relatie
met
de
omgeving.
De
stabiele
relatie
met
de
omgeving
wordt
staand
grotendeels
door
middel
van
visuele
exproprioceptieve
(van
buitenaf)
informatie
gerealiseerd.
,Bruising
Swelling
Unusual
Angulation
Het
been,
voet
en
enkel
worden
onderzocht
op
de
aanwezigheid
van
blauwe
plekken,
zwelling
of
ongebruikelijke
hoeken.
Extracellulaire
vloeistof
op
het
dorsale
gedeelte
van
de
voet
en
rond
de
malleoli
na
een
verwonding
of
operatie.
Kort
na
een
verstuiking
van
een
lateraal
ligament,
is
de
zwelling
beperkt
tot
de
laterale
enkel.
Daarna
is
de
zwelling
diffuus,
en
de
lokalisatie
van
tederheid
kan
moeilijk
zijn.
Ecchymose
kan
aanwezig
zijn,
maar
het
bloed
bevindt
zich
gewoonlijk
langs
de
mediale
en
laterale
aspecten
van
de
hiel.
Het
uiterlijk
van
blauwzwarte
plekken
op
de
achterste
en
het
posterolaterale
aspect
van
een
of
beide
hakken
bij
een
jonge
hardloper
worden
black-‐dot
hiel
genoemd,
die
resulteert
vanuit
afschuifspanning
of
beknelling
va
de
hiel
tussen
de
hak
en
de
zool
van
de
schoen
tijdens
het
lopen.
Fysiotherapeutische
diagnose
Het
blijkt
dat
minimaal
de
volgende
–
met
elkaar
samenhangende
–
gegevens(groepen)
deel
uitmaken
van
de
fysiotherapeutische
diagnose:
1.
leeftijd
en
contactreden
van
de
patiënt;
2.
het
gezondheidsprobleem
van
de
patiënt,
qua
aard
(in
termen
van
beperkingen,
participatieproblemen
en
stoornissen),
beloop
en
prognose;
3.
onderliggende
medische
factoren,
inclusief
ziekten/aandoeningen/syndromen
en
operaties;
4.
onderliggende
externe
en
persoonlijke
factoren,
inclusief
psychische
en
fysieke
belasting.
Risico
op
ziekte
verkleinen
–
individuele
aanpak
De
manier
waarop
we
leven
heeft
belangrijke
gevolgen
voor
onze
levensduur
en
voor
de
mate
van
lichamelijk
welzijn
die
wij
tijdens
ons
leven
ervaren.
Een
van
de
meest
voorkomende
ziekten
zijn
aandoeningen
van
de
kransvaten.
Deze
zijn
ook
gekoppeld
aan
het
roken
of
een
zittend
leven
leiden.
Het
bevorderen
van
een
gezonde
leefwijze
is
noodzakelijker
geworden.
Een
uitzondering
op
deze
generalisatie
is
de
nadruk
op
veilig
vrijen.
Er
kunnen
twee
globale
benaderingen
worden
onderscheiden
voor
het
faciliteren
van
verandering
van
risicofactoren.
Bij
de
eerste
wordt
aangenomen
dat
het
informeren
van
mensen
over
hun
risico
op
bepaalde
aandoeningen
ertoe
zal
leiden
dat
ze
een
duurzaam,
preventief
gedrag
zullen
vertonen.
Motiveringsgesprek
De
interventie
meestal
als
effectief
wordt
beschouwd
voor
mensen
die
het
moeilijk
vinden
een
verandering
aan
te
brengen
is
het
motiveringsgesprek.
Het
is
een
versterking
van
de
motivatie
om
een
verandering
te
overwegen
en
niet
hoe
die
tot
stand
moet
komen.
Deze
benadering
wordt
gebruikt
wanneer
iemand
zowel
positieve
als
negatieve
overtuigingen/attitudes
over
een
verandering
hebben.
De
betrokkene
wordt
in
een
toestand
van
cognitieve
dissonantie
gebracht.
Dit
is
een
toestand
waarbij
tegenstrijdige
cognities
een
toestand
van
spanning
teweeg
brengen.
Deze
toestand
wordt
verheven
door
een
groep
opvattingen
te
verwerpen.
(leidt
dus
tot
individuele
verandering
en
geen
overtuiging
tegen
de
wensen
in).
Belangrijk
tijdens
het
gesprek:
voor-‐
en
nadelen
huidige
gedrag.
Andere
belangrijke
strategieen:
uiten
van
empathie
door
reflectief
luisteren,
vermijden
van
meningsverschillen,
meegaan
met
weerstand
ipv
confrontatie
en
zelfredzaamheid
en
optimisme
ondersteunen.
Motiveringsgesprekken
kunnen
gedragsverandering
bevorderen
al
is
er
op
lange
termijn
geen
verschil
tussen
confronterende
of
motiverende
technieken
gevonden.
,Het
MDBB-‐model
Meerdimensionaal
belasting-‐belastbaarheidsmodel.
Geeft
een
visie
op
het
menszijn
weer,
waarbij
biologische,
psychologische
en
sociale
aspecten
worden
onderscheiden.
Daarbij
worden
twee
vragen
ondersscheiden:
Is
de
klacht
beinvloedbaar?
(door
fysio)
en
wat
ga
ik
doen?
(doel,
strategie
en
middel).
Algemene
doelstellingen
van
FD.
Algemene
subdoelstellingen.
1.
Wat
is
de
aandoening
(ziekte)
of
het
gelaedeerde
weefsel/orgaan
van
de
betrokken
patient?
2.
Welke
factoren
waren/zijn
bepalend
voor
het
ontstaan
van
de
aandoening
(ziekte)
of
weefsel-‐
of
orgaanlaesie
van
de
betrokken
patient?
3.
Welke
factoren
zijn
bepalend
voor
het
klaaggedrag
(hulpvraag)
van
de
betrokken
patient?
4.
Is
het
beloop
van
de
aandoening
(ziekte)
of
van
de
weefsel-‐
orgaanlaesie
van
de
betrokken
patiënt
fysiologisch
of
pathologisch
geweest
en
welke
waren/zijn
die
hierop
van
invloed
zijnde
factoren?
Er
zijn
twee
factoren
die
de
expressie
van
lokaal
adaptief
vermogen
in
de
weg
staan.:
Lokale
dispositie
(continuiteit
vanhet
weefsel
is
verstoord)
en
lokale
mechanische
obstructies
van
de
circulatie.
Daarnaast
zijn
er
nog
3
algemene
belemmerende
factoren:
medische
aandoeningen,
belevingsaspecten
(psychologisch)
en
houdings-‐
en
bewegingsgedrag.
Diagnose
en
indicatie
Diagnose
betekent
oordeel/onderscheid.
Het
vaststellen
van
de
aard
van
een
toestand
of
aandoening.
Een
diagnose
wijst
naar
afspraken
binnen
een
beroepsgroep.
In
de
fysiotherapie
zijn
twee
diagnosen
van
belang:
diagnose
van
de
arts
en
die
van
de
fysiotherapeut.
De
diagnose
van
de
arts
geeft
informatie
over
het
te
verwachten
beloop,
in
de
zin
van
herstell,
progressie
en
exacerbaties
en
remissies.
Pathologiediagnose:
patholgisch-‐anatomisch
of
pathologische-‐fysiologisch.
Berust
op
afwijkende
anatomische
structuur
of
vorm
of
afwijkende
functie
van
weefsel.
Alle
ziekten
waarvan
de
oorzaak
bekend
is
(etiologie)
vallen
hieronder.
symptoomdiagnose:benoemd
de
symptomen
of
verschijnselen
waarbij
nog
geen
pathologische
oorzaak
is
aangegeven.
Zijn
gebaseerd
op
de
vraag/klacht
van
de
patient.
nosologische
diagnose:
de
oorzaak
is
hierbij
onbekend,
terwijl
er
ook
geen
patho-‐anatomisch
of
fysiologische
afwijking
is.
Berust
op
een
consensus
van
artsen.
Een
erkende
diagnose
weten
betrokkenen
wat
er
bedoeld
wordt
met
de
diagnose.
Wat
wel/niet
bij
die
diagnose
hoort.
Indicatie
betekent
aanwijzing/aanduiding.
Bepalen
of
er
aanwijzing
is
voor
een
behandeling.
,Probleemoplossing
•Hypothetico
deductief
•Patroon
herkenning
•Algorime
/
beslisboom
•Verzamelmethode
•Patroonherkenning
–Het
patroon
zien
in
de
klacht
presentatie
van
de
patiënt
(ervaren
fysiotherapeuten)
–Gevaar
van
patroon
herkenning
•Selectiebias
(bijv.
na
cursus)
•Selectiebias
voorkomen
differentiaal
diagnosen
–Algoritme
of
beslisboom
•Stap
voor
stap
door
een
schema
met
vertakkingen
lopen
om
bij
de
diagnose
te
komen
–Verzamelmethode
(‘clinical
strategy
of
exhaustion’)
•Eerste
volledig
alles
uitvragen
en
onderzoeken
wat
er
te
onderzoeken
valt.
Daarna
kijken
of
je
een
patroon
herkend.
•Ineffectief
en
inefficiënt
•Soms
handig
bij
onbekende
klachten
•Hypothetico-‐deductief
meest
voorkomend
–Begint
met
expliciete
veronderstellingen
(hypothesen)
over
de
aard,
oorzaak
en
mogelijke
behandeling
van
het
gezondheidsprobleem
–Uit
deze
hypothese
deduceer
je
voorspellingen
die
je
in
je
onderzoek
toetst.
•Accepteren,
verwerpen
of
bijstellen
Zweepslag
zweepslag (een scheuring ter plaatse van de spier-pees-overgang van de binnenste kop van de oppervlakkige
kuitspier). Het gevolg hiervan is een bloeding, die ongeveer 48 uur aanhoudt. Vanwege dit feit moet u de
eerste twee dagen belasting van de kuitspier zo veel mogelijk vermijden en maatregelen treffen om de effecten
van deze bloeding zo gering mogelijk te laten worden.
De eerste fase:
Maatregelen die u hiervoor kunt treffen zijn de volgende:
- Niet belasten van het been, gebruik evt. krukken
- Hoogleggen van het been
- Regelmatig koelen van het been
- Evt. legt uw fysiotherapeut een tape/bandage aan, soms met een hakverhoging
Koeling:
Denk hierbij aan de volgende regels:
• Altijd een laag celstof (bv. keukenpapier) tussen de pakking en de huid leggen. Dit voorkomt bevriezing
van de huid.
• Om de ijspakking legt u nog eens een handdoek om druk uit te oefenen (strak aanleggen).
• Koel om de 2 uur, gedurende 10 minuten, dan is het effect het grootst.
• Na 2 dagen heeft koelen meestal geen effect meer.
• Alleen als de zwelling of pijn weer toeneemt, kunt u het koelen hervatten.
Het is van het grootste belang, dat de gescheurde vezels weer op de goede lengte aangroeien. Daarom is de
,stand van het onderbeen erg belangrijk.
Aandachtspunten bij het lopen;
• Probeer pijn en rek op het aangedane weefsel te vermijden.
• Loop niet met het been naar buiten gedraaid.
• Dames kunnen de eerste dagen gebruik maken van een schoen met een hakje; later de hoogte hiervan
verminderen. U kunt evt. een inleghakje van ons betrekken.
• De hakverhoging zo snel mogelijk verminderen (overleg met uw fysiotherapeut).
Na de eerste dagen kan eigenlijk pas echt met de behandeling worden begonnen. De bloeding is dan tot
stilstand gekomen, mits u bovenstaande adviezen hebt opgevolgd. Uw fysiotherapeut zal nu gaan trachten de
bloedstolsels en zwelling te verminderen door massagetherapie en fysiotherapeutische technieken, zoals
TENS, interferentie, ultra korte golf. De keuze van deze therapie is afhankelijk van de aard en omvang van de
klachten.
Tevens kan dan worden begonnen met voorzichtige rekoefeningen.
Daarna is versterking van de kuitspieren en verhoging van de belastbaarheid noodzakelijk: u heeft het been
een tijdje minder belast. Dit dient te geschieden op geleide van de pijn: echt pijn mag niet worden gevoeld,
daar pijn altijd een indicatie van overbelasting is. De oefeningen die u hiervoor krijgt dient u zo vaak als
mogelijk uit te voeren. Een goede kracht, lengte en belastbaarheid van de kuitspieren vermindert de kans, dat
u dezelfde klacht weer krijgt.
Colleges:
#1
Basis
en
specieel
onderzoek
onderbeen
en
voet
Hoge
innervatie-‐dichtheid
=
hoe
hoger
de
innervatie
hoe
beter
de
pijn
te
lokaliseren
Onstaan
van
vegatieve
stoornissen
=
lokale
doorbloedingsysteem
Uitstraling
van
pijn
nihil
Pijn
nauwkeurig
te
lokaliseren
Zwelling:
hematros/hydrops
Relatie
wervelkolom
en
voetaandoening
Referred
pain
=
de
pijn
wordt
gevoeld
op
een
ander
plek
waar
het
probleem
zit
Instabiel
in
plantairflexie
Anatomische
stabiel
in
dorsaalflexie
,
Art.
Talo-cruralis:
• MLPP:
10
graden
plantairflexie
• CPP:
max
dorsaalflexie
• CP:
plantairflexie-‐dorsaalflexie
Inversietrauma:
• Intracapsulaire
ligamenten
• Haemathros/hydrops?
• Avulsiefractuur
• Kraakbeen
mediaal
• Vagina
synovialis
m.
peroneus
brevis(verbonden
met
lig.
Fibulo-‐calcaneare)
• Bloed
en
lymfevaten
• Acute
fase/contra
indicatie
Mediaal
colateraal
systeem:
1
Lig.
Tibiotalare
anterior
2
lig.
Tibionavicularis
3
lig.
Tibiocalcaneare
4
lig.
Tibiotalare
posterior
Lateraal
collateraal
systeem:
1
lig.
Fibulotalare
anterior
2
lig.
Calcaneofibulare
3
lig.
Fibulotalare
posterior
Glazenwasserfractuur
=
landing
op
hak
Marsfractuur
=
overbelasting
fractuur
Avulsiefractuur
=
stukje
bot
wordt
met
spier/
band
meegetrokken
Relatie
art.
en
syndesmosis
tibio
–
fibularis
is
banden
tussen
het
gewricht
Zweepslag
-
coupe
de
fouet:
• Bij
een
afzet
met
lopen
of
springen
ontstaat
er
plotseling
een
gevoel
van
een
klap
tegen
de
kuit.
Er
is
een
kleine
of
een
grote
scheur
ontstaan
in
het
spiergedeelte,
bloedvaten
en
lymfevaten.
, • Er
is
een
plotselinge
scherpe
pijn,
precies
op
de
plek
waar
de
scheur
is
ontstaan.
Dit
is
een
heel
andere
pijn
dan
bij
een
spierkramp
die
meestal
wel
herkend
wordt.
Bovendien
is
bij
kramp
de
spier
keihard,
terwijl
bij
een
zweepslag
de
spier
zacht
aanvoelt.
• De
eerste
24-‐48
uur
is
er
heftige
pijn
en
zwelt
het
weefsel
op
doordat
er
bloed
en
vocht
vrij
in
het
been
terecht
komt.
• Er
kan
een
bloeduitstorting
ontstaan.
De
bloeduitstorting
zit
vaak
niet
op
de
plek
van
de
scheur:
het
bloed
dat
door
de
gescheurde
bloedvaten
uittreedt
zakt
tussen
de
weefsels
door
de
zwaartekracht
naar
een
lagere
plek.
• Er
is
een
bewegingsbeperking.
Optrekken
van
de
voet,
wandelen,
op
de
tenen
staan,
huppen,
rennen
en
springen
zijn
meestal
totaal
onmogelijk
of
alleen
met
heel
veel
pijn.
• Op
de
plaats
van
de
scheur
kan
er
een
voelbare
of
zelfs
zichtbare
holte
of
gleuf
ontstaan
zijn.
Oorzaak
• Een
plotselinge
grote
belasting
• Slechte
warming
up
• Een
te
snelle
of
te
intensieve
trainingsopbouw
• Een
eenzijdige
trainingsopbouw
• Vermoeidheid
Rode
vlaggen
enkel-voet:
1.
(recent)
trauma
2.
Langer
bestaande
onverklaarbare
koorts
3.
Recent
onverklaard
gewrichtsverlies(>5kg/maand)
4.
Langdurig
gebruik
corticosteroïden
5.
Constante
pijn
die
niet
afneemt
in
rust
of
bij
verandering
positie
6.
kanker
in
voorgeschiedenis
7.
Algemeen
onwel
bevinden
8.
Nachtelijke
pijn
9.
Uitgebreide
neurologische
tekenen
en
symptomen
Ottawa
ankle
rules:
Radiografieën
aanvragen
bij
acuut
enkelletsel
en
bij
de
volgende
criteria:
• Pijn
ter
hoogte
van
de
malleoli
en
bij
de
aanwezigheid
van
één
van
de
vaststellingen:
o pijnlijke
palpatie
van
de
onderste
6
cm
van
de
laterale
of
mediale
malleolus
o onmogelijk
om
4
passen
te
zetten
• Pijn
ter
hoogte
van
de
middenvoet
en
bij
de
aanwezigheid
van
één
van
de
vaststellingen:
o pijn
t.h.v.
de
basis
van
metatarsale
V
o pijn
t.h.v.
os
naviculare
o onmogelijk
om
4
passen
te
zetten
Palpatie:
Bruising,
swelling,
unusal
angulation,
pijn,
temperatuur
en
vochtigheid.
, Anatomie
Colleges:
Bouw
en
functie
van
de
gewrichten
van
de
enkel
en
de
voet:
Verbindingen
in
het
onderbeen:
->
• Articulatio
tibofibularis
• Membrana
interossea
cruris
• Syndesmosis
tibiofibularis
Enkelgewrichten:
• Bovenste
spronggewricht(Art.
talocruralis)
(tibia
en
finula)
• Onderste
spronggewricht(Art.
auctalaris
&
Art.
talo
calcaneo
naviculare)
(talus
en
calcaneus)
Diagnostiek
Artikel
Werken
vanuit
handelingspeirspectief:
hoe
doe
je
dat?
Beperkingen
ontstaan
niet
eenduidig
ten
gevolge
van
stoornissen.
de
complexiteit
van
biologische
'systemen'
zoals
de
mens
enorm
is.
Een
volledig
beeld
krijgen
hoe
alle
componenten
van
het
systeem
werken
en
met
elkaar
interacteren
is
ondoenlijk.
Daarom
wordt
vaak
alleen
naar
onderdelen
van
het
complexe
geheel
gekeken
en
wordt
vandaar
uit
geprobeerd
de
samenhang
te
beschrijven
en
te
verklaren.
Deze
reductionistische
visie
stelt
zich
op
het
standpunt
dat
alle
biologische
verschijnselen
in
principe
kunnen
worden
verklaard
in
fysisch-‐chemische
termen.
De
holisten
stellen
dat
biologi-‐
sche
gehelen
zogenaamde
'emergente'
eigenschappen
hebben,
die
hunsamenstellendefysisch-‐chemische
delennietbezitten.Zijgaan
daarbij
uit
van
functionele
verklaringen
(d.w.z.
gaan
in
hun
verkla-‐
ringen
voorbij
aan
de
componenten).
Een
handelingsgeorienteerde
fysiotherapiericht
zich
primair
op
problematische
handelingen.
De
fysiotherapeut
heeft
specifieke
kennis
van
bewegingshandelingen
nodig.
het
probleem
waarmee
de
patient
zich
meldt
het
uitgangs-‐
punt
voor
therapie.
Allen
handelen
vanuit
het
door
de
patient
aange-‐
dragen
probleem
dat
zich
voordoet
in
diens
dagelijks
leven.
De
ei-‐
genheid
van
de
fysiotherapeut
ligt
in
het
feit
dat
hij/zij
zich
speciaal
richt
op
de
onderliggende
problemen
met
bewegen,
ook
wel
bewegend
functioneren
genoemd
(zie
domeinomschrijving
fysiothe-‐
rapieS).
In
het
geval
van
functionele
fysiotherapie
wordt
het
pro-‐
bleem
niet
alleen
als
uitgangspunt
genomen,
maar
vormt
het
eveneens
het
aangrijpingspunt
voor
therapie.
De
aan
de
problemati-‐
sche
handeling
ten
grondslag
liggende
problematische
bewegings-‐
handelingen
en
houdingen
worden
opgezocht
en
behandeld.
Het
doel
van
een
handeling
is
het
tot
stand
brengen
(of
handhaven,
in
het
geval
van
houding)
van
een
bepaalde
relatie
tot
de
omgeving.
Om
een
problematische
bewegingshan-‐
deling
en
houding
in
de
praktijk
te
kunnen
analyseren
is
het
zinvol
een
aantal
aspecten
te
onderscheiden:
1.
De
betekenisgeving
van
de
patient
aan
de
klacht:
wat
zegt
de
patient
te
willen
kunnen,
wat
kan
hij
en
welke
angst
valt
af
te
lezen
uit
zijn
problematisch
wijze
van
bewegen
2.
Sequentie:
een
opeenvolging
van
handelingen
in
de
tijd.
3.
Betekenisvolle
omgeving:
Deze
omgeving
dient
in
handelingstermen
beschreven
te
worden
4.
Nesting:
Alle
relevante
in
de
probleemhandelinggeneste,
zowel
gewenste
(en
in
de
ogen
van
de
therapeut
haalbare),
als
gerealiseerde
bewegingshandelingen
en
houdingen.
5.
Wijze
van
handelen:
(de
wijze
van
bewegen
en
of
houding
handhaven).
6.
Beperkende
factoren:
Lichaamsfactoren
en
omgevingsfactoren
van
beperkende
aard
met
betrekking
tot
de
problematische
handelingen
We
spreken
van
lichaamsbewegingen
wanneer
bewegingen
onaf-‐
hankelijk
van
hun
omgeving
beschreven,
onderzocht
en
behandeld
worden.
Lichaamsbewegingenzijn
plaatsveranderingen
van
delen
van
het
lichaam
of
het
gehele
lichaam.
Houding
kan
worden
beschreven
op
twee
niveaus:
lichaamsniveau
en
handelingsniveau.
de
houding
beschreven
ten
opzichte
van
een
'ideale'
lichaamshouding
(anatomische
stand).
Op
handelingsniveau
is
houding
een
handeling
met
als
belangrijkste
doel
handhaven
van
een
stabiele
relatie
met
de
omgeving.
De
stabiele
relatie
met
de
omgeving
wordt
staand
grotendeels
door
middel
van
visuele
exproprioceptieve
(van
buitenaf)
informatie
gerealiseerd.
,Bruising
Swelling
Unusual
Angulation
Het
been,
voet
en
enkel
worden
onderzocht
op
de
aanwezigheid
van
blauwe
plekken,
zwelling
of
ongebruikelijke
hoeken.
Extracellulaire
vloeistof
op
het
dorsale
gedeelte
van
de
voet
en
rond
de
malleoli
na
een
verwonding
of
operatie.
Kort
na
een
verstuiking
van
een
lateraal
ligament,
is
de
zwelling
beperkt
tot
de
laterale
enkel.
Daarna
is
de
zwelling
diffuus,
en
de
lokalisatie
van
tederheid
kan
moeilijk
zijn.
Ecchymose
kan
aanwezig
zijn,
maar
het
bloed
bevindt
zich
gewoonlijk
langs
de
mediale
en
laterale
aspecten
van
de
hiel.
Het
uiterlijk
van
blauwzwarte
plekken
op
de
achterste
en
het
posterolaterale
aspect
van
een
of
beide
hakken
bij
een
jonge
hardloper
worden
black-‐dot
hiel
genoemd,
die
resulteert
vanuit
afschuifspanning
of
beknelling
va
de
hiel
tussen
de
hak
en
de
zool
van
de
schoen
tijdens
het
lopen.
Fysiotherapeutische
diagnose
Het
blijkt
dat
minimaal
de
volgende
–
met
elkaar
samenhangende
–
gegevens(groepen)
deel
uitmaken
van
de
fysiotherapeutische
diagnose:
1.
leeftijd
en
contactreden
van
de
patiënt;
2.
het
gezondheidsprobleem
van
de
patiënt,
qua
aard
(in
termen
van
beperkingen,
participatieproblemen
en
stoornissen),
beloop
en
prognose;
3.
onderliggende
medische
factoren,
inclusief
ziekten/aandoeningen/syndromen
en
operaties;
4.
onderliggende
externe
en
persoonlijke
factoren,
inclusief
psychische
en
fysieke
belasting.
Risico
op
ziekte
verkleinen
–
individuele
aanpak
De
manier
waarop
we
leven
heeft
belangrijke
gevolgen
voor
onze
levensduur
en
voor
de
mate
van
lichamelijk
welzijn
die
wij
tijdens
ons
leven
ervaren.
Een
van
de
meest
voorkomende
ziekten
zijn
aandoeningen
van
de
kransvaten.
Deze
zijn
ook
gekoppeld
aan
het
roken
of
een
zittend
leven
leiden.
Het
bevorderen
van
een
gezonde
leefwijze
is
noodzakelijker
geworden.
Een
uitzondering
op
deze
generalisatie
is
de
nadruk
op
veilig
vrijen.
Er
kunnen
twee
globale
benaderingen
worden
onderscheiden
voor
het
faciliteren
van
verandering
van
risicofactoren.
Bij
de
eerste
wordt
aangenomen
dat
het
informeren
van
mensen
over
hun
risico
op
bepaalde
aandoeningen
ertoe
zal
leiden
dat
ze
een
duurzaam,
preventief
gedrag
zullen
vertonen.
Motiveringsgesprek
De
interventie
meestal
als
effectief
wordt
beschouwd
voor
mensen
die
het
moeilijk
vinden
een
verandering
aan
te
brengen
is
het
motiveringsgesprek.
Het
is
een
versterking
van
de
motivatie
om
een
verandering
te
overwegen
en
niet
hoe
die
tot
stand
moet
komen.
Deze
benadering
wordt
gebruikt
wanneer
iemand
zowel
positieve
als
negatieve
overtuigingen/attitudes
over
een
verandering
hebben.
De
betrokkene
wordt
in
een
toestand
van
cognitieve
dissonantie
gebracht.
Dit
is
een
toestand
waarbij
tegenstrijdige
cognities
een
toestand
van
spanning
teweeg
brengen.
Deze
toestand
wordt
verheven
door
een
groep
opvattingen
te
verwerpen.
(leidt
dus
tot
individuele
verandering
en
geen
overtuiging
tegen
de
wensen
in).
Belangrijk
tijdens
het
gesprek:
voor-‐
en
nadelen
huidige
gedrag.
Andere
belangrijke
strategieen:
uiten
van
empathie
door
reflectief
luisteren,
vermijden
van
meningsverschillen,
meegaan
met
weerstand
ipv
confrontatie
en
zelfredzaamheid
en
optimisme
ondersteunen.
Motiveringsgesprekken
kunnen
gedragsverandering
bevorderen
al
is
er
op
lange
termijn
geen
verschil
tussen
confronterende
of
motiverende
technieken
gevonden.
,Het
MDBB-‐model
Meerdimensionaal
belasting-‐belastbaarheidsmodel.
Geeft
een
visie
op
het
menszijn
weer,
waarbij
biologische,
psychologische
en
sociale
aspecten
worden
onderscheiden.
Daarbij
worden
twee
vragen
ondersscheiden:
Is
de
klacht
beinvloedbaar?
(door
fysio)
en
wat
ga
ik
doen?
(doel,
strategie
en
middel).
Algemene
doelstellingen
van
FD.
Algemene
subdoelstellingen.
1.
Wat
is
de
aandoening
(ziekte)
of
het
gelaedeerde
weefsel/orgaan
van
de
betrokken
patient?
2.
Welke
factoren
waren/zijn
bepalend
voor
het
ontstaan
van
de
aandoening
(ziekte)
of
weefsel-‐
of
orgaanlaesie
van
de
betrokken
patient?
3.
Welke
factoren
zijn
bepalend
voor
het
klaaggedrag
(hulpvraag)
van
de
betrokken
patient?
4.
Is
het
beloop
van
de
aandoening
(ziekte)
of
van
de
weefsel-‐
orgaanlaesie
van
de
betrokken
patiënt
fysiologisch
of
pathologisch
geweest
en
welke
waren/zijn
die
hierop
van
invloed
zijnde
factoren?
Er
zijn
twee
factoren
die
de
expressie
van
lokaal
adaptief
vermogen
in
de
weg
staan.:
Lokale
dispositie
(continuiteit
vanhet
weefsel
is
verstoord)
en
lokale
mechanische
obstructies
van
de
circulatie.
Daarnaast
zijn
er
nog
3
algemene
belemmerende
factoren:
medische
aandoeningen,
belevingsaspecten
(psychologisch)
en
houdings-‐
en
bewegingsgedrag.
Diagnose
en
indicatie
Diagnose
betekent
oordeel/onderscheid.
Het
vaststellen
van
de
aard
van
een
toestand
of
aandoening.
Een
diagnose
wijst
naar
afspraken
binnen
een
beroepsgroep.
In
de
fysiotherapie
zijn
twee
diagnosen
van
belang:
diagnose
van
de
arts
en
die
van
de
fysiotherapeut.
De
diagnose
van
de
arts
geeft
informatie
over
het
te
verwachten
beloop,
in
de
zin
van
herstell,
progressie
en
exacerbaties
en
remissies.
Pathologiediagnose:
patholgisch-‐anatomisch
of
pathologische-‐fysiologisch.
Berust
op
afwijkende
anatomische
structuur
of
vorm
of
afwijkende
functie
van
weefsel.
Alle
ziekten
waarvan
de
oorzaak
bekend
is
(etiologie)
vallen
hieronder.
symptoomdiagnose:benoemd
de
symptomen
of
verschijnselen
waarbij
nog
geen
pathologische
oorzaak
is
aangegeven.
Zijn
gebaseerd
op
de
vraag/klacht
van
de
patient.
nosologische
diagnose:
de
oorzaak
is
hierbij
onbekend,
terwijl
er
ook
geen
patho-‐anatomisch
of
fysiologische
afwijking
is.
Berust
op
een
consensus
van
artsen.
Een
erkende
diagnose
weten
betrokkenen
wat
er
bedoeld
wordt
met
de
diagnose.
Wat
wel/niet
bij
die
diagnose
hoort.
Indicatie
betekent
aanwijzing/aanduiding.
Bepalen
of
er
aanwijzing
is
voor
een
behandeling.
,Probleemoplossing
•Hypothetico
deductief
•Patroon
herkenning
•Algorime
/
beslisboom
•Verzamelmethode
•Patroonherkenning
–Het
patroon
zien
in
de
klacht
presentatie
van
de
patiënt
(ervaren
fysiotherapeuten)
–Gevaar
van
patroon
herkenning
•Selectiebias
(bijv.
na
cursus)
•Selectiebias
voorkomen
differentiaal
diagnosen
–Algoritme
of
beslisboom
•Stap
voor
stap
door
een
schema
met
vertakkingen
lopen
om
bij
de
diagnose
te
komen
–Verzamelmethode
(‘clinical
strategy
of
exhaustion’)
•Eerste
volledig
alles
uitvragen
en
onderzoeken
wat
er
te
onderzoeken
valt.
Daarna
kijken
of
je
een
patroon
herkend.
•Ineffectief
en
inefficiënt
•Soms
handig
bij
onbekende
klachten
•Hypothetico-‐deductief
meest
voorkomend
–Begint
met
expliciete
veronderstellingen
(hypothesen)
over
de
aard,
oorzaak
en
mogelijke
behandeling
van
het
gezondheidsprobleem
–Uit
deze
hypothese
deduceer
je
voorspellingen
die
je
in
je
onderzoek
toetst.
•Accepteren,
verwerpen
of
bijstellen
Zweepslag
zweepslag (een scheuring ter plaatse van de spier-pees-overgang van de binnenste kop van de oppervlakkige
kuitspier). Het gevolg hiervan is een bloeding, die ongeveer 48 uur aanhoudt. Vanwege dit feit moet u de
eerste twee dagen belasting van de kuitspier zo veel mogelijk vermijden en maatregelen treffen om de effecten
van deze bloeding zo gering mogelijk te laten worden.
De eerste fase:
Maatregelen die u hiervoor kunt treffen zijn de volgende:
- Niet belasten van het been, gebruik evt. krukken
- Hoogleggen van het been
- Regelmatig koelen van het been
- Evt. legt uw fysiotherapeut een tape/bandage aan, soms met een hakverhoging
Koeling:
Denk hierbij aan de volgende regels:
• Altijd een laag celstof (bv. keukenpapier) tussen de pakking en de huid leggen. Dit voorkomt bevriezing
van de huid.
• Om de ijspakking legt u nog eens een handdoek om druk uit te oefenen (strak aanleggen).
• Koel om de 2 uur, gedurende 10 minuten, dan is het effect het grootst.
• Na 2 dagen heeft koelen meestal geen effect meer.
• Alleen als de zwelling of pijn weer toeneemt, kunt u het koelen hervatten.
Het is van het grootste belang, dat de gescheurde vezels weer op de goede lengte aangroeien. Daarom is de
,stand van het onderbeen erg belangrijk.
Aandachtspunten bij het lopen;
• Probeer pijn en rek op het aangedane weefsel te vermijden.
• Loop niet met het been naar buiten gedraaid.
• Dames kunnen de eerste dagen gebruik maken van een schoen met een hakje; later de hoogte hiervan
verminderen. U kunt evt. een inleghakje van ons betrekken.
• De hakverhoging zo snel mogelijk verminderen (overleg met uw fysiotherapeut).
Na de eerste dagen kan eigenlijk pas echt met de behandeling worden begonnen. De bloeding is dan tot
stilstand gekomen, mits u bovenstaande adviezen hebt opgevolgd. Uw fysiotherapeut zal nu gaan trachten de
bloedstolsels en zwelling te verminderen door massagetherapie en fysiotherapeutische technieken, zoals
TENS, interferentie, ultra korte golf. De keuze van deze therapie is afhankelijk van de aard en omvang van de
klachten.
Tevens kan dan worden begonnen met voorzichtige rekoefeningen.
Daarna is versterking van de kuitspieren en verhoging van de belastbaarheid noodzakelijk: u heeft het been
een tijdje minder belast. Dit dient te geschieden op geleide van de pijn: echt pijn mag niet worden gevoeld,
daar pijn altijd een indicatie van overbelasting is. De oefeningen die u hiervoor krijgt dient u zo vaak als
mogelijk uit te voeren. Een goede kracht, lengte en belastbaarheid van de kuitspieren vermindert de kans, dat
u dezelfde klacht weer krijgt.
Colleges:
#1
Basis
en
specieel
onderzoek
onderbeen
en
voet
Hoge
innervatie-‐dichtheid
=
hoe
hoger
de
innervatie
hoe
beter
de
pijn
te
lokaliseren
Onstaan
van
vegatieve
stoornissen
=
lokale
doorbloedingsysteem
Uitstraling
van
pijn
nihil
Pijn
nauwkeurig
te
lokaliseren
Zwelling:
hematros/hydrops
Relatie
wervelkolom
en
voetaandoening
Referred
pain
=
de
pijn
wordt
gevoeld
op
een
ander
plek
waar
het
probleem
zit
Instabiel
in
plantairflexie
Anatomische
stabiel
in
dorsaalflexie
,
Art.
Talo-cruralis:
• MLPP:
10
graden
plantairflexie
• CPP:
max
dorsaalflexie
• CP:
plantairflexie-‐dorsaalflexie
Inversietrauma:
• Intracapsulaire
ligamenten
• Haemathros/hydrops?
• Avulsiefractuur
• Kraakbeen
mediaal
• Vagina
synovialis
m.
peroneus
brevis(verbonden
met
lig.
Fibulo-‐calcaneare)
• Bloed
en
lymfevaten
• Acute
fase/contra
indicatie
Mediaal
colateraal
systeem:
1
Lig.
Tibiotalare
anterior
2
lig.
Tibionavicularis
3
lig.
Tibiocalcaneare
4
lig.
Tibiotalare
posterior
Lateraal
collateraal
systeem:
1
lig.
Fibulotalare
anterior
2
lig.
Calcaneofibulare
3
lig.
Fibulotalare
posterior
Glazenwasserfractuur
=
landing
op
hak
Marsfractuur
=
overbelasting
fractuur
Avulsiefractuur
=
stukje
bot
wordt
met
spier/
band
meegetrokken
Relatie
art.
en
syndesmosis
tibio
–
fibularis
is
banden
tussen
het
gewricht
Zweepslag
-
coupe
de
fouet:
• Bij
een
afzet
met
lopen
of
springen
ontstaat
er
plotseling
een
gevoel
van
een
klap
tegen
de
kuit.
Er
is
een
kleine
of
een
grote
scheur
ontstaan
in
het
spiergedeelte,
bloedvaten
en
lymfevaten.
, • Er
is
een
plotselinge
scherpe
pijn,
precies
op
de
plek
waar
de
scheur
is
ontstaan.
Dit
is
een
heel
andere
pijn
dan
bij
een
spierkramp
die
meestal
wel
herkend
wordt.
Bovendien
is
bij
kramp
de
spier
keihard,
terwijl
bij
een
zweepslag
de
spier
zacht
aanvoelt.
• De
eerste
24-‐48
uur
is
er
heftige
pijn
en
zwelt
het
weefsel
op
doordat
er
bloed
en
vocht
vrij
in
het
been
terecht
komt.
• Er
kan
een
bloeduitstorting
ontstaan.
De
bloeduitstorting
zit
vaak
niet
op
de
plek
van
de
scheur:
het
bloed
dat
door
de
gescheurde
bloedvaten
uittreedt
zakt
tussen
de
weefsels
door
de
zwaartekracht
naar
een
lagere
plek.
• Er
is
een
bewegingsbeperking.
Optrekken
van
de
voet,
wandelen,
op
de
tenen
staan,
huppen,
rennen
en
springen
zijn
meestal
totaal
onmogelijk
of
alleen
met
heel
veel
pijn.
• Op
de
plaats
van
de
scheur
kan
er
een
voelbare
of
zelfs
zichtbare
holte
of
gleuf
ontstaan
zijn.
Oorzaak
• Een
plotselinge
grote
belasting
• Slechte
warming
up
• Een
te
snelle
of
te
intensieve
trainingsopbouw
• Een
eenzijdige
trainingsopbouw
• Vermoeidheid
Rode
vlaggen
enkel-voet:
1.
(recent)
trauma
2.
Langer
bestaande
onverklaarbare
koorts
3.
Recent
onverklaard
gewrichtsverlies(>5kg/maand)
4.
Langdurig
gebruik
corticosteroïden
5.
Constante
pijn
die
niet
afneemt
in
rust
of
bij
verandering
positie
6.
kanker
in
voorgeschiedenis
7.
Algemeen
onwel
bevinden
8.
Nachtelijke
pijn
9.
Uitgebreide
neurologische
tekenen
en
symptomen
Ottawa
ankle
rules:
Radiografieën
aanvragen
bij
acuut
enkelletsel
en
bij
de
volgende
criteria:
• Pijn
ter
hoogte
van
de
malleoli
en
bij
de
aanwezigheid
van
één
van
de
vaststellingen:
o pijnlijke
palpatie
van
de
onderste
6
cm
van
de
laterale
of
mediale
malleolus
o onmogelijk
om
4
passen
te
zetten
• Pijn
ter
hoogte
van
de
middenvoet
en
bij
de
aanwezigheid
van
één
van
de
vaststellingen:
o pijn
t.h.v.
de
basis
van
metatarsale
V
o pijn
t.h.v.
os
naviculare
o onmogelijk
om
4
passen
te
zetten
Palpatie:
Bruising,
swelling,
unusal
angulation,
pijn,
temperatuur
en
vochtigheid.
, Anatomie
Colleges:
Bouw
en
functie
van
de
gewrichten
van
de
enkel
en
de
voet:
Verbindingen
in
het
onderbeen:
->
• Articulatio
tibofibularis
• Membrana
interossea
cruris
• Syndesmosis
tibiofibularis
Enkelgewrichten:
• Bovenste
spronggewricht(Art.
talocruralis)
(tibia
en
finula)
• Onderste
spronggewricht(Art.
auctalaris
&
Art.
talo
calcaneo
naviculare)
(talus
en
calcaneus)
