IDENTIFICATIE FOUTEN RONDOM
MOEDERMELK
BEROEPSPRODUCT: OWE 12 KWALITEIT VAN ZORG
Naam:
Studentnummer:
Klas:
Datum: 2 november 2020
Opleiding: HBO-verpleegkunde (voltijd)
Beoordelaar:
1
,Inhoudsopgave
1. Inleiding.......................................................................................................................................................... 3
1.1 Incident..................................................................................................................................................................3
1.2 Klinisch redeneren.................................................................................................................................................4
1.3 Analyse middels CRM............................................................................................................................................4
1.3.1 Situatiebewustzijn..........................................................................................................................................4
1.3.2 CRM op het niveau van het individu..............................................................................................................5
1.3.3 CRM op het niveau van het team..................................................................................................................5
1.3.4 CRM op het niveau van de organisatie..........................................................................................................6
1.4 Probleem-, vraag- en doelstelling.........................................................................................................................6
1.4.1 Probleemstelling............................................................................................................................................7
1.4.2 Vraagstelling...................................................................................................................................................7
1.4.3 Doelstelling....................................................................................................................................................7
2. Methode......................................................................................................................................................... 7
2.1 Literatuuronderzoek..............................................................................................................................................7
2.1.1 Validiteit en betrouwbaarheid.......................................................................................................................8
2.2 Praktijkonderzoek.................................................................................................................................................8
2.2.1 Validiteit en betrouwbaarheid.......................................................................................................................9
3. Conclusie....................................................................................................................................................... 10
4. Verbeterplan................................................................................................................................................. 10
4.1 Organisatie niveau..............................................................................................................................................10
4.2 Team niveau........................................................................................................................................................11
4.3 Individueel niveau...............................................................................................................................................11
5. Evaluatie eigen handelen............................................................................................................................... 12
5.1 Realisatie draagvlak en “go”...............................................................................................................................12
5.2 Leerproces...........................................................................................................................................................12
7. Literatuurlijst................................................................................................................................................ 14
8. Bijlage........................................................................................................................................................... 16
8.1 Bijlage A: Zoekstrategie......................................................................................................................................16
8.2 Bijlage B: De 7 basis principes van HACCP..........................................................................................................20
8.3 Bijlage C: Qualitative Assessment and Review Instrument.................................................................................21
8.4 Bijlage D: Checklist beoordelen (0verige) bronnen.............................................................................................23
8.5 Bijlage E: Stappenplan moreel beraad................................................................................................................25
8.6 Bijlage F: Vragen enquête...................................................................................................................................26
8.7 Bijlage G: Voorbeeld protocol “Veilig toedienen moedermelk”..........................................................................27
8.8 Bijlage H: Posterpresentatie................................................................................................................................29
8.9 Bijlage I: CRM certificaat.....................................................................................................................................30
2
, 1. INLEIDING
Deze casestudy is uitgevoerd in het VieCuri Medisch Centrum in Venlo, afdeling Neonatologie.
Het VieCuri Medisch Centrum is een Joint Commission International (JCI) gekeurd ziekenhuis.
JCI is een onafhankelijke organisatie die wereldwijd zorginstellingen toetst op de kwaliteit van
zorg en patiëntveiligheid (Viecuri Medisch Centrum, 2017). De pijlers van dit keurmerk sluiten
nauw aan op de visie van het VieCuri:
“Vanuit het perspectief van de patiënt willen we de kwaliteit van zorg bewaken en indien nodig
verbeteren en borgen” (VieCuri Medisch Centrum, 2018).
Het bewaken en verbeteren van de kwaliteit van zorg wordt in het VieCuri gehandhaafd door de
procedure van Veilig Incident Melden (VIM). VIM is een methode die is ontworpen om
incidenten veilig te melden, te onderzoeken en de oorzaak te categoriseren dicht bij het
werkproces. “Alleen als duidelijk is waarom een incident is ontstaan, kunnen effectieve
maatregelen genomen worden die voorkomen dat in de toekomst nog een keer een dergelijk
incident zal plaatsvinden”(VieCuri, z.d.)1. De kern van dit citaat komt overeen met het
uitgangspunt van “Crew Resource Management”, verder benoemd als CRM. Het doel van CRM
is om menselijke fouten te voorkomen of de gevolgen hiervan te beperken (de Bruijne &
Bleeker, 2013, p.8). De werk en analyse wijze van CRM zal deze casestudy centraal staan.
VieCuri heeft ervoor gekozen om alle VIM-meldingen op afdelingsniveau te analyseren. Iedere
afdeling heeft daartoe minimaal één VIM-coördinator aangesteld. De VIM-coördinator
controleert en analyseert de melding en zet verbeteracties uit, na het doen van onderzoek. Per
VIM-melding wordt er gekeken hoe het incident is ontstaan en op welke wijze dit in de toekomst
voorkomen kan worden (VieCuri, z.d.-c)1.
1.1 INCIDENT
Onderstaand wordt een incident beschreven, waarbij de patiëntveiligheid op de afdeling
Neonatologie in gedrang is gekomen. Dit door toedoen van foutief menselijk handelen.
Neonaat X is een dysmature pasgeborene van drie dagen oud. Neonaat X is opgenomen op de
afdeling Neonatologie in verband met (dreigende) voedingstekorten, monitoring en
ademhalingsproblematiek. X krijgt achtmaal per dag voeding, bestaande uit moedermelk. De
moeder van X kolft elke drie uur. Deze voedingen worden voorzien van identificatiegegevens en
vervolgens opgeslagen in de koelkast van de ‘nutritionroom’. Daar worden ze bereid door de
voedingsassistenten. De voedingsassistent ordent, rond 14:00, de moedermelk op tijd en
hoeveelheid, in de daarvoor bestemde opslagbakken. Voor deze tijd zetten de
verpleegkundigen de voedingen in de opslagbakken en bereiden zo nodig zelf de voedingen.
Verpleegkundige A heeft, de desbetreffende dag, de verzorging en begeleiding over neonaat X.
Naast neonaat X, had verpleegkundige A tevens de zorg voor twee andere neonaten. Om 13:00
stond de volgende voeding van X gepland. Rond 12:40 is verpleegkundige A naar de
‘nutritionroom’ gelopen om deze voeding in de flessenwarmer te zetten. In de ‘nutritionroom’
heeft verpleegkundige A de voeding uit de opslagbak gehaald en in de flessenwarmer
klaargezet. In de ‘nutritionroom’ kwam verpleegkundige A tevens verpleegkundige B tegen.
Verpleegkundige B was bezig met het klaarzetten van een andere voeding. Tussen 12:40 en
13:00 is verpleegkundige A verder gegaan met de verzorging van de andere twee neonaten.
Om 13:05 schoot verpleegkundige A te binnen dat neonaat X haar voeding moest krijgen.
Verpleegkundige A is naar de ‘nutritionroom’ gelopen, heeft de voeding gepakt, het flesje bereid
en heeft deze aangereikt aan de moeder van neonaat X.
Tien minuten nadien komt verpleegkundige B naar verpleegkundige A toe. Verpleegkundige B
kon de voeding van neonaat Y niet vinden. Op dit moment werd duidelijk dat verpleegkundige A
de voeding van neonaat Y had aangereikt aan neonaat X. De voeding van neonaat Y stond
foutief opgeslagen in de opslagbak van neonaat X. Verpleegkundige A heeft bij toediening van
de moedermelk, de moedermelk niet gecontroleerd. Dit heeft geleid tot een identificatiefout bij
de toediening van de moedermelk.
1
Bron afkomstig van intranet (niet publiekelijk toegankelijk) van Iprova.
3
MOEDERMELK
BEROEPSPRODUCT: OWE 12 KWALITEIT VAN ZORG
Naam:
Studentnummer:
Klas:
Datum: 2 november 2020
Opleiding: HBO-verpleegkunde (voltijd)
Beoordelaar:
1
,Inhoudsopgave
1. Inleiding.......................................................................................................................................................... 3
1.1 Incident..................................................................................................................................................................3
1.2 Klinisch redeneren.................................................................................................................................................4
1.3 Analyse middels CRM............................................................................................................................................4
1.3.1 Situatiebewustzijn..........................................................................................................................................4
1.3.2 CRM op het niveau van het individu..............................................................................................................5
1.3.3 CRM op het niveau van het team..................................................................................................................5
1.3.4 CRM op het niveau van de organisatie..........................................................................................................6
1.4 Probleem-, vraag- en doelstelling.........................................................................................................................6
1.4.1 Probleemstelling............................................................................................................................................7
1.4.2 Vraagstelling...................................................................................................................................................7
1.4.3 Doelstelling....................................................................................................................................................7
2. Methode......................................................................................................................................................... 7
2.1 Literatuuronderzoek..............................................................................................................................................7
2.1.1 Validiteit en betrouwbaarheid.......................................................................................................................8
2.2 Praktijkonderzoek.................................................................................................................................................8
2.2.1 Validiteit en betrouwbaarheid.......................................................................................................................9
3. Conclusie....................................................................................................................................................... 10
4. Verbeterplan................................................................................................................................................. 10
4.1 Organisatie niveau..............................................................................................................................................10
4.2 Team niveau........................................................................................................................................................11
4.3 Individueel niveau...............................................................................................................................................11
5. Evaluatie eigen handelen............................................................................................................................... 12
5.1 Realisatie draagvlak en “go”...............................................................................................................................12
5.2 Leerproces...........................................................................................................................................................12
7. Literatuurlijst................................................................................................................................................ 14
8. Bijlage........................................................................................................................................................... 16
8.1 Bijlage A: Zoekstrategie......................................................................................................................................16
8.2 Bijlage B: De 7 basis principes van HACCP..........................................................................................................20
8.3 Bijlage C: Qualitative Assessment and Review Instrument.................................................................................21
8.4 Bijlage D: Checklist beoordelen (0verige) bronnen.............................................................................................23
8.5 Bijlage E: Stappenplan moreel beraad................................................................................................................25
8.6 Bijlage F: Vragen enquête...................................................................................................................................26
8.7 Bijlage G: Voorbeeld protocol “Veilig toedienen moedermelk”..........................................................................27
8.8 Bijlage H: Posterpresentatie................................................................................................................................29
8.9 Bijlage I: CRM certificaat.....................................................................................................................................30
2
, 1. INLEIDING
Deze casestudy is uitgevoerd in het VieCuri Medisch Centrum in Venlo, afdeling Neonatologie.
Het VieCuri Medisch Centrum is een Joint Commission International (JCI) gekeurd ziekenhuis.
JCI is een onafhankelijke organisatie die wereldwijd zorginstellingen toetst op de kwaliteit van
zorg en patiëntveiligheid (Viecuri Medisch Centrum, 2017). De pijlers van dit keurmerk sluiten
nauw aan op de visie van het VieCuri:
“Vanuit het perspectief van de patiënt willen we de kwaliteit van zorg bewaken en indien nodig
verbeteren en borgen” (VieCuri Medisch Centrum, 2018).
Het bewaken en verbeteren van de kwaliteit van zorg wordt in het VieCuri gehandhaafd door de
procedure van Veilig Incident Melden (VIM). VIM is een methode die is ontworpen om
incidenten veilig te melden, te onderzoeken en de oorzaak te categoriseren dicht bij het
werkproces. “Alleen als duidelijk is waarom een incident is ontstaan, kunnen effectieve
maatregelen genomen worden die voorkomen dat in de toekomst nog een keer een dergelijk
incident zal plaatsvinden”(VieCuri, z.d.)1. De kern van dit citaat komt overeen met het
uitgangspunt van “Crew Resource Management”, verder benoemd als CRM. Het doel van CRM
is om menselijke fouten te voorkomen of de gevolgen hiervan te beperken (de Bruijne &
Bleeker, 2013, p.8). De werk en analyse wijze van CRM zal deze casestudy centraal staan.
VieCuri heeft ervoor gekozen om alle VIM-meldingen op afdelingsniveau te analyseren. Iedere
afdeling heeft daartoe minimaal één VIM-coördinator aangesteld. De VIM-coördinator
controleert en analyseert de melding en zet verbeteracties uit, na het doen van onderzoek. Per
VIM-melding wordt er gekeken hoe het incident is ontstaan en op welke wijze dit in de toekomst
voorkomen kan worden (VieCuri, z.d.-c)1.
1.1 INCIDENT
Onderstaand wordt een incident beschreven, waarbij de patiëntveiligheid op de afdeling
Neonatologie in gedrang is gekomen. Dit door toedoen van foutief menselijk handelen.
Neonaat X is een dysmature pasgeborene van drie dagen oud. Neonaat X is opgenomen op de
afdeling Neonatologie in verband met (dreigende) voedingstekorten, monitoring en
ademhalingsproblematiek. X krijgt achtmaal per dag voeding, bestaande uit moedermelk. De
moeder van X kolft elke drie uur. Deze voedingen worden voorzien van identificatiegegevens en
vervolgens opgeslagen in de koelkast van de ‘nutritionroom’. Daar worden ze bereid door de
voedingsassistenten. De voedingsassistent ordent, rond 14:00, de moedermelk op tijd en
hoeveelheid, in de daarvoor bestemde opslagbakken. Voor deze tijd zetten de
verpleegkundigen de voedingen in de opslagbakken en bereiden zo nodig zelf de voedingen.
Verpleegkundige A heeft, de desbetreffende dag, de verzorging en begeleiding over neonaat X.
Naast neonaat X, had verpleegkundige A tevens de zorg voor twee andere neonaten. Om 13:00
stond de volgende voeding van X gepland. Rond 12:40 is verpleegkundige A naar de
‘nutritionroom’ gelopen om deze voeding in de flessenwarmer te zetten. In de ‘nutritionroom’
heeft verpleegkundige A de voeding uit de opslagbak gehaald en in de flessenwarmer
klaargezet. In de ‘nutritionroom’ kwam verpleegkundige A tevens verpleegkundige B tegen.
Verpleegkundige B was bezig met het klaarzetten van een andere voeding. Tussen 12:40 en
13:00 is verpleegkundige A verder gegaan met de verzorging van de andere twee neonaten.
Om 13:05 schoot verpleegkundige A te binnen dat neonaat X haar voeding moest krijgen.
Verpleegkundige A is naar de ‘nutritionroom’ gelopen, heeft de voeding gepakt, het flesje bereid
en heeft deze aangereikt aan de moeder van neonaat X.
Tien minuten nadien komt verpleegkundige B naar verpleegkundige A toe. Verpleegkundige B
kon de voeding van neonaat Y niet vinden. Op dit moment werd duidelijk dat verpleegkundige A
de voeding van neonaat Y had aangereikt aan neonaat X. De voeding van neonaat Y stond
foutief opgeslagen in de opslagbak van neonaat X. Verpleegkundige A heeft bij toediening van
de moedermelk, de moedermelk niet gecontroleerd. Dit heeft geleid tot een identificatiefout bij
de toediening van de moedermelk.
1
Bron afkomstig van intranet (niet publiekelijk toegankelijk) van Iprova.
3
