Casus 1 - Ortho
1. Heupkop (Anatomie + doorbloeding)
De femurkop heeft een kwetsbare bloedvoorziening,
met weinig collaterale vaten. Dat maakt de heupkop
gevoelig voor ischemie en dus voor avasculaire
necrose.
Bij de volwassen heup wordt de femurkop vooral
van bloed voorzien door takken van de a.
circumflexa femoris medialis. Deze slagader,
meestal afkomstig uit de a. profunda femoris, loopt
langs de achter- en binnenzijde van de femurhals,
waar het overloopt in de retinaculaire vaten. Deze
vaten lopen onder het gewrichtskapsel langs de
hals naar de kop en vormen de belangrijkste
bloedtoevoer voor het bot van de femurkop. De a.
circumflexa femoris lateralis kan hier in mindere
mate aan bijdragen.
Daarnaast is er nog de a. capitis femoris, die via het ligamentum capitis femoris (lig. teres)
de femurkop bereikt. Dit vaatje is bij volwassenen meestal maar van beperkte betekenis en
levert slechts een klein deel van de totale bloedvoorziening. Bij jonge kinderen is de bijdrage
van de a. capitis femoris relatief groter.
Klinisch beeld
Bij avasculaire necrose sterft een deel van de femurkop af door een doorbloedingsstoornis.
Daardoor verliest de femurkop geleidelijk zijn bolle vorm en vlakt af; in vergevorderde stadia
kan de femurkop zelfs volledig afsterven.
In het beginstadium heeft de patiënt vaak weinig of geen klachten, soms alleen pijn bij
inspanning of bij steunen op het aangedane been. De pijn wordt vooral in de lies gevoeld,
maar kan ook in de bilstreek zitten en uitstralen naar de voorkant van het bovenbeen en
soms tot in de knie. Naarmate de necrose en de afvlakking en collaps toenemen, verergert
de pijn, wordt lopen moeilijker en kan de patiënt mank gaan lopen.
In latere stadia ontstaan duidelijke liespijn, stijfheid van de heup en nachtelijke pijn. Het
klachtenpatroon past dan bij artrose: pijn, stijfheid en functionele beperking van het
heupgewricht, als gevolg van de afvlakking en collaps van de femurkop en secundaire
kraakbeenschade.
Pathofysiologie
Avasculaire necrose van de heup ontstaat door een verstoring van de bloedtoevoer naar de
femurkop. De femurkop is kwetsbaar omdat de collaterale bloedvoorziening beperkt is. Een
onderbreking van de arteriële toevoer leidt tot ischemie en necrose van het bot.
,Pathofysiologisch zijn drie processen essentieel:
● Verminderde angiogenese
● Coagulopathie met trombosevorming
● Endotheliale dysfunctie
Risicofactoren
AVN kan traumatisch en niet-traumatisch ontstaan.
Traumatisch
● Femurhalsfractuur (vooral intracapsulaire/mediale collumfractuur) → grote kans op
traumatische kopnecrose door verscheuring van takken van de a. circumflexa
femoris medialis.
● Traumatische heupluxatie → beschadiging van ligamenten en bloedvaten.
→ Bij extracapsulaire fracturen is de kans op AVN veel kleiner.
Niet-traumatisch (multifactorieel)
● Medicamenteus; langdurig of hooggedoseerd corticosteroïdgebruik, drugs,
chemotherapie, en radiotherapie → vetdepositie in lokale vaten en verminderde
bloedtoevoer.
● Overmatig alcoholgebruik → verstoorde vetverdeling en vetembolietjes.
● Stollingsstoornissen
● Systemische ziekten (sikkelcelanemie, lupus)
● Diepzeeduiken met decompressie problemen → stikstofbelletjes blokkeren kleine
bloedvaten bij te snelle opstijging.
● Kinderen na behandeling van ontwikkelingsdysplasie van de heup (DDH).
2. Diagnostiek avasculaire kopnecrose
FICAT classificatie
De Ficat classificatie is een radiologisch gebaseerd stageringssysteem voor AVN van de
heup. Het deelt osteonecrose in op klinische én beeldvormingscriteria (röntgen en MRI) en
wordt wereldwijd veel gebruikt als basis voor de behandelkeuze.
Stadium 0
● Preklinisch en pre radiografisch → “silent hip”.
● Geen klachten, geen afwijkingen op röntgen en MRI.
Stadium 1
● Patiënt presenteert zich met ischemische liespijn, al dan niet met uitstraling naar de
voorzijde van het dijbeen.
Röntgen → normaal.
MRI → botoedeem en subchondrale veranderingen
,Stadium 2
● Radiografische tekenen van verhoogde botdichtheid, diffuse verhoogde porositeit
en/of cysteuze veranderingen.
● Het kraakbeen is nog intact, maar er zijn al structurele botafwijkingen.
Stadium 2 kan worden onderverdeeld in:
● 2a: minder uitgebreide veranderingen.
● 2b: crescent sign aanwezig (donkere subchondrale lijn op de röntgenfoto door een
subchondrale fractuur; het bot kan de druk niet meer aan en wordt “verdrukt”).
Stadium 3
● Verstoring van de normaal ronde contour van de kop
● Collaps van de femurkop is zichtbaar
Stadium 4
● Volledige instorting en afgeplatte femurkop.
● Verminderde gewrichtsruimte, secundaire veranderingen en duidelijke deformatie.
MRI
In het vroege stadium van AVN zijn röntgenfoto’s meestal nog normaal. Stadium 1 wordt
daardoor vaak gemist als er alleen röntgenfoto’s worden aangevraagd. Pas in latere stadia
zijn röntgenfoto’s duidelijk afwijkend.
3. Behandeling avasculaire kopnecrose
Heupsparend
Doel van een heupsparende behandeling is het verminderen van pijn, verlagen van druk in
de femurkop, de doorbloeding ondersteunen en de collaps zo lang mogelijk uitstellen.
, Conservatief (met name stadium 0–1 en soms 2a)
Fysiotherapie en leefstijladviezen (rust/ontlasten van het aangedane been, voorkomen van
mobiliteitsverlies), medicamenteus; bisfosfonaten (verbeteren botdichtheid), statines
(verminderen atherosclerose), anticoagulantia. Pijnmedicatie volgens pijnladder
(paracetamol → NSAID → zo nodig opiaten)
Core decompression / forage (vroeg-invasief)
“Opboren” van de laesie; een of meerdere boorgaten tot in de necrotische zone.
→ Drukverlaging (veneuze druk neemt af → vaak pijnvermindering)
→ Mogelijk ingroei van nieuwe vaten (angiogenese).
→ Wordt gedaan in vroege stadia (1, 2a of 2b), afhankelijk van het kraakbeendefect.
Proximale femur osteotomie
Verplaatst de belasting naar een relatief gezond deel van de kop om de necrotische zone te
ontzien.
→ Resultaten zijn wisselend; veranderde anatomie bemoeilijkt latere plaatsing van een
heupprothese → wordt zelden nog gedaan.
Botgraft (vaak uit de fibula)
Vullen en ondersteunen van de necrotische zone met bottransplantaat.
→ Nadeel is dat er vaak klachten ontstaan op de plaats waar het graft is weggenomen
(fibula).
Prothese
Vanaf een verder gevorderd stadium (meestal vanaf Ficat 2b–3), zeker wanneer de kop
eenmaal is ingezakt (collaps), wordt vaak gekozen voor een totale heupprothese (THP). Er
zijn grofweg twee grote “fixatie-typen” heupprothesen:
● Gecementeerde heupprothese
● Ongecementeerde heupprothese
Gecementeerde heupprothese
Bij een gecementeerde heupprothese (en vaak ook de kom) wordt een
steel met botcement in het bot verankerd. Het cement vult
oneffenheden in het bot op en zorgt direct voor stevige fixatie.
Indicaties
● Hogere leeftijd (meestal >70 jaar).
● Slechte botkwaliteit (osteoporose, fragiel femur).
● Relatief lage belasting/activiteit (geen extreme sporter).
● Als je een betrouwbare, directe fixatie wilt bij minder sterke
botten.
1. Heupkop (Anatomie + doorbloeding)
De femurkop heeft een kwetsbare bloedvoorziening,
met weinig collaterale vaten. Dat maakt de heupkop
gevoelig voor ischemie en dus voor avasculaire
necrose.
Bij de volwassen heup wordt de femurkop vooral
van bloed voorzien door takken van de a.
circumflexa femoris medialis. Deze slagader,
meestal afkomstig uit de a. profunda femoris, loopt
langs de achter- en binnenzijde van de femurhals,
waar het overloopt in de retinaculaire vaten. Deze
vaten lopen onder het gewrichtskapsel langs de
hals naar de kop en vormen de belangrijkste
bloedtoevoer voor het bot van de femurkop. De a.
circumflexa femoris lateralis kan hier in mindere
mate aan bijdragen.
Daarnaast is er nog de a. capitis femoris, die via het ligamentum capitis femoris (lig. teres)
de femurkop bereikt. Dit vaatje is bij volwassenen meestal maar van beperkte betekenis en
levert slechts een klein deel van de totale bloedvoorziening. Bij jonge kinderen is de bijdrage
van de a. capitis femoris relatief groter.
Klinisch beeld
Bij avasculaire necrose sterft een deel van de femurkop af door een doorbloedingsstoornis.
Daardoor verliest de femurkop geleidelijk zijn bolle vorm en vlakt af; in vergevorderde stadia
kan de femurkop zelfs volledig afsterven.
In het beginstadium heeft de patiënt vaak weinig of geen klachten, soms alleen pijn bij
inspanning of bij steunen op het aangedane been. De pijn wordt vooral in de lies gevoeld,
maar kan ook in de bilstreek zitten en uitstralen naar de voorkant van het bovenbeen en
soms tot in de knie. Naarmate de necrose en de afvlakking en collaps toenemen, verergert
de pijn, wordt lopen moeilijker en kan de patiënt mank gaan lopen.
In latere stadia ontstaan duidelijke liespijn, stijfheid van de heup en nachtelijke pijn. Het
klachtenpatroon past dan bij artrose: pijn, stijfheid en functionele beperking van het
heupgewricht, als gevolg van de afvlakking en collaps van de femurkop en secundaire
kraakbeenschade.
Pathofysiologie
Avasculaire necrose van de heup ontstaat door een verstoring van de bloedtoevoer naar de
femurkop. De femurkop is kwetsbaar omdat de collaterale bloedvoorziening beperkt is. Een
onderbreking van de arteriële toevoer leidt tot ischemie en necrose van het bot.
,Pathofysiologisch zijn drie processen essentieel:
● Verminderde angiogenese
● Coagulopathie met trombosevorming
● Endotheliale dysfunctie
Risicofactoren
AVN kan traumatisch en niet-traumatisch ontstaan.
Traumatisch
● Femurhalsfractuur (vooral intracapsulaire/mediale collumfractuur) → grote kans op
traumatische kopnecrose door verscheuring van takken van de a. circumflexa
femoris medialis.
● Traumatische heupluxatie → beschadiging van ligamenten en bloedvaten.
→ Bij extracapsulaire fracturen is de kans op AVN veel kleiner.
Niet-traumatisch (multifactorieel)
● Medicamenteus; langdurig of hooggedoseerd corticosteroïdgebruik, drugs,
chemotherapie, en radiotherapie → vetdepositie in lokale vaten en verminderde
bloedtoevoer.
● Overmatig alcoholgebruik → verstoorde vetverdeling en vetembolietjes.
● Stollingsstoornissen
● Systemische ziekten (sikkelcelanemie, lupus)
● Diepzeeduiken met decompressie problemen → stikstofbelletjes blokkeren kleine
bloedvaten bij te snelle opstijging.
● Kinderen na behandeling van ontwikkelingsdysplasie van de heup (DDH).
2. Diagnostiek avasculaire kopnecrose
FICAT classificatie
De Ficat classificatie is een radiologisch gebaseerd stageringssysteem voor AVN van de
heup. Het deelt osteonecrose in op klinische én beeldvormingscriteria (röntgen en MRI) en
wordt wereldwijd veel gebruikt als basis voor de behandelkeuze.
Stadium 0
● Preklinisch en pre radiografisch → “silent hip”.
● Geen klachten, geen afwijkingen op röntgen en MRI.
Stadium 1
● Patiënt presenteert zich met ischemische liespijn, al dan niet met uitstraling naar de
voorzijde van het dijbeen.
Röntgen → normaal.
MRI → botoedeem en subchondrale veranderingen
,Stadium 2
● Radiografische tekenen van verhoogde botdichtheid, diffuse verhoogde porositeit
en/of cysteuze veranderingen.
● Het kraakbeen is nog intact, maar er zijn al structurele botafwijkingen.
Stadium 2 kan worden onderverdeeld in:
● 2a: minder uitgebreide veranderingen.
● 2b: crescent sign aanwezig (donkere subchondrale lijn op de röntgenfoto door een
subchondrale fractuur; het bot kan de druk niet meer aan en wordt “verdrukt”).
Stadium 3
● Verstoring van de normaal ronde contour van de kop
● Collaps van de femurkop is zichtbaar
Stadium 4
● Volledige instorting en afgeplatte femurkop.
● Verminderde gewrichtsruimte, secundaire veranderingen en duidelijke deformatie.
MRI
In het vroege stadium van AVN zijn röntgenfoto’s meestal nog normaal. Stadium 1 wordt
daardoor vaak gemist als er alleen röntgenfoto’s worden aangevraagd. Pas in latere stadia
zijn röntgenfoto’s duidelijk afwijkend.
3. Behandeling avasculaire kopnecrose
Heupsparend
Doel van een heupsparende behandeling is het verminderen van pijn, verlagen van druk in
de femurkop, de doorbloeding ondersteunen en de collaps zo lang mogelijk uitstellen.
, Conservatief (met name stadium 0–1 en soms 2a)
Fysiotherapie en leefstijladviezen (rust/ontlasten van het aangedane been, voorkomen van
mobiliteitsverlies), medicamenteus; bisfosfonaten (verbeteren botdichtheid), statines
(verminderen atherosclerose), anticoagulantia. Pijnmedicatie volgens pijnladder
(paracetamol → NSAID → zo nodig opiaten)
Core decompression / forage (vroeg-invasief)
“Opboren” van de laesie; een of meerdere boorgaten tot in de necrotische zone.
→ Drukverlaging (veneuze druk neemt af → vaak pijnvermindering)
→ Mogelijk ingroei van nieuwe vaten (angiogenese).
→ Wordt gedaan in vroege stadia (1, 2a of 2b), afhankelijk van het kraakbeendefect.
Proximale femur osteotomie
Verplaatst de belasting naar een relatief gezond deel van de kop om de necrotische zone te
ontzien.
→ Resultaten zijn wisselend; veranderde anatomie bemoeilijkt latere plaatsing van een
heupprothese → wordt zelden nog gedaan.
Botgraft (vaak uit de fibula)
Vullen en ondersteunen van de necrotische zone met bottransplantaat.
→ Nadeel is dat er vaak klachten ontstaan op de plaats waar het graft is weggenomen
(fibula).
Prothese
Vanaf een verder gevorderd stadium (meestal vanaf Ficat 2b–3), zeker wanneer de kop
eenmaal is ingezakt (collaps), wordt vaak gekozen voor een totale heupprothese (THP). Er
zijn grofweg twee grote “fixatie-typen” heupprothesen:
● Gecementeerde heupprothese
● Ongecementeerde heupprothese
Gecementeerde heupprothese
Bij een gecementeerde heupprothese (en vaak ook de kom) wordt een
steel met botcement in het bot verankerd. Het cement vult
oneffenheden in het bot op en zorgt direct voor stevige fixatie.
Indicaties
● Hogere leeftijd (meestal >70 jaar).
● Slechte botkwaliteit (osteoporose, fragiel femur).
● Relatief lage belasting/activiteit (geen extreme sporter).
● Als je een betrouwbare, directe fixatie wilt bij minder sterke
botten.
