Kwaliteitsproject MPV-4
‘Onbedoeld achterblijven van operatiemateriaal’
Trang Le
Lisa van Ede
Esther Bruls
Daniël Klein Wolterink
Luuk van den Bersselaar
2013-2014
, Index
Introductie ........................................................................................................................................ 3
Probleemstelling............................................................................................................................ 4
Probleemanalyse ........................................................................................................................... 6
De huidige richtlijn ..................................................................................................................... 6
De beschikbare methoden ......................................................................................................... 6
- Samentellen ................................................................................................................ 6
- Weegsysteem ............................................................................................................. 6
- Datamatrix- en RFIDsysteem ...................................................................................... 7
- Smarttray .................................................................................................................... 9
Aanbeveling.................................................................................................................................... 12
Samenvatting................................................................................................................................. 14
Dankwoord ..................................................................................................................................... 15
Literatuurlijst ................................................................................................................................ 15
Bijlagen ............................................................................................................................................. 16
2
, Introductie
Ons kwaliteitsproject gaat over het onbedoeld achterblijven van operatiemateriaal. We beginnen
met een inleidende casus ter illustratie:
Inleidende casus
‘Bij een 61-jarige Japanse man werd een
zwelling gevonden in zijn dijbeen. De zwelling
was palpabel en progressief waardoor de
behandelende arts al snel aan een
kwaadaardige zwelling dacht. Beeldvormend
onderzoek ondersteunde zijn hypothese: op de
MRI met contrastmiddel (zie figuur) zag hij een
heterogene massa die sterk deed denken aan
een kwaadaardige tumor.
De arts vervolgde zijn aanvullend onderzoek
door een biopt te nemen uit het gezwel. Hierbij
werden echter geen kankercellen gevonden of
atypische reuzencellen. In plaats daarvan trof
de patholoog een fibreus, lichaamsvreemd
materiaal aan. De uiteindelijke diagnose bleek
geen maligniteit te zijn, maar een
achtergebleven gaasje die was achtergebleven
na een operatie van een botfractuur 40 jaar
terug. [1]’
Richtlijn ‘Onbedoeld achterblijven van
operatiemateriaal’
Bovenstaande casus uit 2004 is niet het enige geval van een incident door achtergebleven
operatiemateriaal. In 2009 werd er dan ook een nieuwe richtlijn opgesteld door het LVO (Landelijke
Vereniging van Operatieassistenten) in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut CBO. In deze
richtlijn: ‘Onbedoeld achterblijven van operatiemateriaal’ staat onder andere dat men het
operatiemateriaal voor, tijdens en na een operatie moet tellen (door middel van dubbelcontrole)
om dit soort incidenten te voorkomen.
Maar hoe vertaalt deze richtlijn zich nu daadwerkelijk naar de praktijk? Het Radboudumc heeft haar
eigen richtlijn aangepast naar aanleiding van het uitkomen van deze landelijk richtlijn. Hierin staat
dat men bij het tellen van instrumentaria beargumenteerd afwijkt van de landelijke richtlijn. Dé
oplossing voor het tellen van instrumentaria waarbij de patiëntveiligheid niet in het geding komt is
nog niet gevonden. Op dit moment biedt de huidige richtlijn voldoende veiligheid maar de risico’s
kunnen nog verder gereduceerd worden. In dit verslag worden opeenvolgend de problemen
behandeld omtrent het naleven van de richtlijn, de oplossingen/methoden die er bestaan voor het
tellen van instrumentaria en komen wij uiteindelijk met een aanbeveling. De PDCA-cyclus hebben wij
door middel van denkwolkjes verwerkt in ons verslag, in de samenvatting komen wij hier op terug.
3
‘Onbedoeld achterblijven van operatiemateriaal’
Trang Le
Lisa van Ede
Esther Bruls
Daniël Klein Wolterink
Luuk van den Bersselaar
2013-2014
, Index
Introductie ........................................................................................................................................ 3
Probleemstelling............................................................................................................................ 4
Probleemanalyse ........................................................................................................................... 6
De huidige richtlijn ..................................................................................................................... 6
De beschikbare methoden ......................................................................................................... 6
- Samentellen ................................................................................................................ 6
- Weegsysteem ............................................................................................................. 6
- Datamatrix- en RFIDsysteem ...................................................................................... 7
- Smarttray .................................................................................................................... 9
Aanbeveling.................................................................................................................................... 12
Samenvatting................................................................................................................................. 14
Dankwoord ..................................................................................................................................... 15
Literatuurlijst ................................................................................................................................ 15
Bijlagen ............................................................................................................................................. 16
2
, Introductie
Ons kwaliteitsproject gaat over het onbedoeld achterblijven van operatiemateriaal. We beginnen
met een inleidende casus ter illustratie:
Inleidende casus
‘Bij een 61-jarige Japanse man werd een
zwelling gevonden in zijn dijbeen. De zwelling
was palpabel en progressief waardoor de
behandelende arts al snel aan een
kwaadaardige zwelling dacht. Beeldvormend
onderzoek ondersteunde zijn hypothese: op de
MRI met contrastmiddel (zie figuur) zag hij een
heterogene massa die sterk deed denken aan
een kwaadaardige tumor.
De arts vervolgde zijn aanvullend onderzoek
door een biopt te nemen uit het gezwel. Hierbij
werden echter geen kankercellen gevonden of
atypische reuzencellen. In plaats daarvan trof
de patholoog een fibreus, lichaamsvreemd
materiaal aan. De uiteindelijke diagnose bleek
geen maligniteit te zijn, maar een
achtergebleven gaasje die was achtergebleven
na een operatie van een botfractuur 40 jaar
terug. [1]’
Richtlijn ‘Onbedoeld achterblijven van
operatiemateriaal’
Bovenstaande casus uit 2004 is niet het enige geval van een incident door achtergebleven
operatiemateriaal. In 2009 werd er dan ook een nieuwe richtlijn opgesteld door het LVO (Landelijke
Vereniging van Operatieassistenten) in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut CBO. In deze
richtlijn: ‘Onbedoeld achterblijven van operatiemateriaal’ staat onder andere dat men het
operatiemateriaal voor, tijdens en na een operatie moet tellen (door middel van dubbelcontrole)
om dit soort incidenten te voorkomen.
Maar hoe vertaalt deze richtlijn zich nu daadwerkelijk naar de praktijk? Het Radboudumc heeft haar
eigen richtlijn aangepast naar aanleiding van het uitkomen van deze landelijk richtlijn. Hierin staat
dat men bij het tellen van instrumentaria beargumenteerd afwijkt van de landelijke richtlijn. Dé
oplossing voor het tellen van instrumentaria waarbij de patiëntveiligheid niet in het geding komt is
nog niet gevonden. Op dit moment biedt de huidige richtlijn voldoende veiligheid maar de risico’s
kunnen nog verder gereduceerd worden. In dit verslag worden opeenvolgend de problemen
behandeld omtrent het naleven van de richtlijn, de oplossingen/methoden die er bestaan voor het
tellen van instrumentaria en komen wij uiteindelijk met een aanbeveling. De PDCA-cyclus hebben wij
door middel van denkwolkjes verwerkt in ons verslag, in de samenvatting komen wij hier op terug.
3
