Leerdoelen verdelingsvraagstukken
Week 1 – Agendering en framing verdelingsvraagstukken
1) De student kan verdelingsvraagstukken benoemen en duiden
Binnen de beleidswetenschap worden verdelingsvraagstukken gedefinieerd als de studie naar “who
gets what, when, and how”. Elk beleidsconflict is in de kern een conflict over rechtvaardigheid (equity),
waarbij verschillende partijen concurrerende visies hebben op wat een eerlijke verdeling is.
- Crisisbeleid
o Beleidsagendering die voortkomt uit een acute noodzaak, bijvoorbeeld bij COVID-19 of de
woningnood, waarbij het bestaande beleid niet langer voldoet
o Dit komt overeen met van Kuhn een wetenschappelijke revolutie noemt. Het huidige
kader (paradigma) kan de problemen (anomalieën) niet meer oplossen, waardoor er een
crisis ontstaat die vraagt om een fundamenteel nieuw “denkraam” of frame.
- Dagelijks beleid
o Routinematige aanpassingen in bestaand beleid, zoals het schrappen van de vergoeding
voor vitamine D of het aanpassen van medische richtlijnen op basis van nieuwe data
o Kuhn noemt dit “normale wetenschap”. Het is het oplossen van puzzels binnen een
algemeen geaccepteerd paradigma. Mens stelt het systeem zelf niet ter discussie, maar
optimaliseert de details “achter de komma”.
- Geen beleid
o De bewuste of onbewuste keuze om niet te interveniëren (bijvoorbeeld fysiotherapie-
vergoeding)
o Volgens Stone is de keuze om niets te doen ook een vorm van verdeling, namelijk de
verdeling van politieke aandacht. Door een onderwerp niet te agenderen, wordt de
bestaande verdeling van middelen in stand gehouden.
Hoe komt het dat een onderwerp wel of niet op de beleidsagenda komt te staan?
- Model van Hall – 1975, volgens het model van Hall moet er aan drie voorwaarden worden
voldaan:
o Legitimiteit: de overheid grijpt pas in als zij meent dat zij de taak en de plicht heeft
Dit wordt bepaald door de Grondwet (art 22), waarin staat dat de overheid
maatregelen moet treffen ter bevordering van de volksgezondheid
Ook de zorgverzekeringswet (Zvw) geeft legitimiteit: zodra de zorg als “medisch
noodzakelijk” wordt geframed, heeft de overheid een legitieme reden om de
vergoeding ervan te regelen
o Geschiktheid/feasibility: er moet een infrastructuur zijn om het beleid te raliseren
Zijn er uitvoeringsinstanties zoals het CAK voor financiële afhandeling of het CIZ
voor indicatiestelling?
Is er bewijs? Het Zorginstituut (ZiN) toetst via de “Trechter van Dunning” of een
behandeling wel effectief en doelmatig genoeg is om technisch uitvoerbaar te zijn
binnen een collectief budget
o Politieke steun: er moet draagvlak zijn bij de politiek, media en belangengroepen
De ophef rond de dure medicijnen voor Pompe en Fabry liet zien dat enorme
publieke en patiënten steun de overheid kan dwingen een onderwerp (weer) op
de agenda te zetten, zelfs als
het budgettair ongunstig is
- Model van Kingdon – 1984, het ‘policy
window’
o Beleid komt pas van de grond als drie
onafhankelijke stromen op het juiste
moment samenkomen
Probleemstroom: de publieke
erkenning dat een situatie
(bijv. slechte gezondheid van
vreemdelingen) een
onaanvaardbaar probleem is
Beleidsstroom: de
beschikbaarheid van een
haalbaar plan (bijv. Regeling
zorg asielzoekers)
, Politieke stroom: de politieke wil om te handelen, vaak beïnvloed door de
heersende politieke ideologie (zoals het conservatieve frame dat de ‘vertrekplicht’
belangrijker vindt dan volledige zorgrechten)
Beleidscyclus en verdelingsdimensies
De beleidscyclus is een proces waarbij in elke fase keuzes worden
gemaakt over de verdeling van schaarse middelen:
- Agendavorming & voorbereiding: wie hoort erbij? (Definiëren
van ontvangers, bijv. wie telt als ‘verzekerde’?)
- Beleidsbepaling: Wat verdelen we? (Het bepalen van de
grenzen van het item, bijv. wat zit er wel en niet in het
basispakket?)
- Beleidsuitvoering: Hoe verdelen we het? (Keuze voor een
proces, bijv. marktwerking via verzekeraars of maatwerk via
gemeenten?)
- Beleidsevaluatie & terugkoppeling: Is het eerlijk gegaan?
(Toetsen aan de norm van rechtvaardigheid/equity)
2) De student kan verschillende noties en verdelende rechtvaardigheid benoemen, uitleggen en
toepassen in de gezondheidszorg
Het Concept 'Policy Framing'
Beleidsvraagstukken zijn bijna nooit puur technisch of rationeel op te lossen. Framing is het proces
waarbij we betekenis geven aan een complexe werkelijkheid.
Framing is de onderliggende structuur van geloof, perceptie en waardering. Het fungeert als een filter
of een bril:
Selectie: Welke feiten zien we als relevant?
Interpretatie: Welke betekenis geven we aan die feiten?
Uitsluiting: Welke informatie laten we weg omdat het niet in ons "verhaal" past?
Er is bij framing geen sprake van "waar" of "onwaar". Frames zijn verschillende perspectieven op de
werkelijkheid. Een conflict tussen frames (een frame controversy) kan niet worden opgelost door
simpelweg meer feiten te geven, omdat partijen die feiten vanuit hun eigen kader anders zullen
interpreteren.
Bijvoorbeeld de schietpartij bij Erasmus MC, dit voorbeeld illustreert hoe één gebeurtenis tot drie totaal
verschillende probleemdefinities (frames) leidt:
1. Zorgframe: De focus ligt op het tekortschieten van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). De
oplossing wordt gezocht in betere signalering en behandeling.
2. Veiligheidsframe: De focus ligt op de politiecapaciteit en handhaving. De oplossing is meer
blauw op straat en strengere controle.
3. Samenlevingsframe: De focus ligt op de afnemende tolerantie en verharding in de maatschappij.
De oplossing ligt in sociale cohesie.
Verdelende Rechtvaardigheid (Noties van Stone)
In de gezondheidszorg moeten we constant schaarse middelen (geld, tijd, organen, bedden) verdelen.
Volgens Deborah Stone hangt wat we "rechtvaardig" vinden af van welk aspect van de verdeling we
benadrukken.
- De Ontvanger (Wie krijgt het?) - Hierbij kijken we naar de kenmerken van de persoon die de
zorg of het middel ontvangt.
o Lidmaatschap (Membership): Je moet ergens bij horen om recht te hebben op de
verdeling. Voorbeeld: Ben je basisverzekerd in Nederland? Dan heb je recht op de
vergoeding
o Identiteitskenmerken: Verdeling op basis van wie je bent. Voorbeeld: Leeftijdsgrenzen bij
het bevolkingsonderzoek borstkanker. Vrouwen tussen de 50 en 75 krijgen de
uitnodiging; ben je 45, dan val je buiten deze specifieke verdeling, ook al heb je dezelfde
"behoefte".
- Het Item (Wat wordt er verdeeld?) - Hierbij kijken we naar de eigenschappen van het product of
de dienst zelf.
o Grenzen van het item: Wat rekenen we mee? Voorbeeld: Kijken we alleen naar de kosten
van een medicijn, of ook naar de reiskosten die een patiënt moet maken om het te
halen?
o Waarde van het item (Need vs. Want): We verdelen op basis van noodzaak. In de zorg
is behoefte de belangrijkste graadmeter. Iemand met een hartaanval krijgt sneller hulp
dan iemand met een schaafwond.
, o Cumulatie: Houd je rekening met wat iemand al heeft? Voorbeeld: Moet iemand met een
hoog inkomen een hogere eigen bijdrage betalen voor thuiszorg? Hierbij kijk je naar het
totale vermogen van de ontvanger in relatie tot het item.
- Het Proces (Hoe verdelen we het?) - Als we niet kunnen beslissen wie het meeste recht heeft op
basis van kenmerken, kiezen we voor een rechtvaardig proces.
o Competitie: "Wie het eerst komt, wie het eerst maalt." Voorbeeld: Wachtlijsten in de zorg
of de run op IC-bedden tijdens de start van de coronacrisis.
o Loterij: Iedereen heeft een statistisch gelijke kans. Wordt soms geopperd bij
experimentele medicijnen waar er maar heel weinig van zijn.
o Stemmen: De meerderheid beslist wat er in het basispakket komt.
De Hiërarchie van Frames en 'Reframing'
Frames zijn gelaagd. Om een fundamentele beleidswijziging door te voeren, is vaak een verschuiving
op het diepste niveau nodig.
Typen Frames
1. Meta-culturele frames: De diepste laag. Dit zijn bijna onzichtbare culturele overtuigingen, vaak
georganiseerd in tegenstellingen (genererende metaforen):
o Gezond vs. Ziek
o Natuurlijk vs. Kunstmatig
o Positief vs. Negatief
2. Retorische frames: Hoe het probleem in de media of politiek wordt "verkocht". Het is de
verhalende inkleuring (bijv. "Nederland is ziek").
3. Action frames: De concrete beleidsvoorstellen. Deze vloeien logisch voort uit het retorische
frame. Als je zegt dat iemand "lui" is (retorisch), is de actie "straffen" (action). Als je zegt dat
iemand "ziek" is, is de actie "zorg bieden".
Casus Lubbers & de WAO (1990): Een voorbeeld van Reframing
Lubbers voerde een succesvolle reframing uit om het vastgelopen WAO-beleid te veranderen.
Het Oude Frame (Negatief/Ziek): De WAO was een vangnet. Mensen werden gelabeld als
"onmogelijk om te werken". De focus lag op wat men niet meer kon. Ziek-zijn was de legitimatie
om niet te werken. Herstel vond plaats buiten de werkvloer.
De Reframing door Lubbers: "Nederland is ziek." Hiermee verschoof hij het probleem van het
individu naar het systeem.
Het Nieuwe Frame (Positief/Gezond): De focus verschoof naar arbeidsvermogen. Wat kan
iemand nog wel? Ziek-zijn betekent niet direct stoppen met werken, maar op een andere manier
werken. De oplossing ligt voortaan op de werkvloer (re-integratie).
Door de meta-culturele metafoor te veranderen van "Ziek/Onvermogen" naar "Gezond/Mogelijkheden",
veranderde ook het retorische debat en werden de strenge hervormingen (Action frames) van de WAO
acceptabel voor het publiek.
3) De student kan de theorie van policy framing en paradigma’s uitleggen
Thomas Kuhn beschrijft in zijn beroemde werk The Structure of Scientific Revolutions dat wetenschap
niet lineair groeit, maar werkt in paradigma’s. Een paradigma is een dominant denkkader: een
verzameling van theorieën, methoden en probleemdefinities waarover op dat moment consensus
bestaat.
De “frames” zijn in feite het gevolg van deze verschillende paradigma’s. Omdat paradigma’s normatief
zijn, is er geen objectieve manier om te bepalen welk kader “beter” is; ze bepalen simpelweg wat we
als “waar” of “relevant” zien.
Het proces van paradigmawisseling
Wetenschappelijke en beleidsmatige vooruitgang verloopt volgens Kuhn via een cyclisch proces. Dit
verklaar waarom “reframing” (zoals bij Lubbers) vaak gepaard gaat met een periode van crisis.
1. Fase 1: normale wetenschap
a. Consensus – er is overeenstemming over de theorie, de methoden en wat het probleem
precies is
b. Puzzel oplossen – onderzoekers werken binnen de bestaande kaders om kleine
problemen op te lossen
c. Socialisatie – nieuwe generaties onderzoekers worden opgeleid om binnen dit specifieke
denkkader te kijken.
2. Fase 2: Revolutionaire wetenschap (de crisis)
a. Anomalieën – er treden problemen of feiten op die niet verklaard kunnen worden binnen
het huidige paradigma. Wanneer deze zich opstapelen, ontstaat er een crisis
b. Onzekerheid – de consensus verdwijnt. Er ontstaan meerdere nieuwe theorieën en
ideeën tegelijkertijd die met elkaar strijden om dominantie.
, 3. Fase 3: het nieuwe paradigma
a. Uiteindelijk wint één nieuw kader. Dit leidt tot:
i. Een nieuwe consensus en een nieuw theoretisch kader
ii. Het zien van nieuwe verschijnselen (zaken die eerst onbelangrijk leken, zijn nu
cruciaal)
iii. Nieuwe normen voor wat we “goede wetenschap” of “goed beleid” vinden
Het Gestalt-switch en incommensurabiliteit
Dit zijn belangrijke begrippen om de “hardnekkigheid” van frames te begrijpen.
- Gestalt-switch
o Kuhn vergelijkt een paradigmawisseling met een gestalt-switch
Kijk naar de bekende plaatjes van bijvoorbeeld een eend/konijn of oude/jonge
vrouw
o Je kunt ze beide zien, maar niet tegelijkertijd
o Zodra je de switch maakt naar het andere frame, zie je een totaal andere werkelijkheid.
Dit is precies wat er gebeurt bij een beleidsreframe: je kunt niet tegelijkertijd naar de
WAO kijken als “recht op zorg” én als “economisch verlies”
- Incommensurabiliteit (onvergelijkbaarheid)
o Ontbreken (in-) van gemeenschappelijke (-com-) maatstaven of criteria (-mensura-)
o Dit begrip stelt dat twee paradigma’s of frames niet zomaar met elkaar vergeleken
kunnen worden omdat een gemeenschappelijke maatstaf ontbreekt. Er is sprake van drie
soorten onoverbrugbare verschillen:
Fenomenale incommensurabiliteit (waarnemingen): we nemen andere dingen
waar (we kijken naar dezelfde situatie maar zien andere feiten)
Semantische incommensurabiliteit (taal): we gebruiken dezelfde woorden, maar
bedoelen iets anders (bijv. wat betekent “gezondheid” in een medisch frame vs.
een sociaal frame?)
Axiologische incommensurabiliteit (waarden): onderliggende waarden verschillen
(wat vinden we belangrijker: individuele vrijheid of collectieve solidariteit?)
College Agendering en framing verdelingsvraagstukken
Een verdelingsvraagstuk draait om de vraag: “hoe zorg je voor een rechtvaardige verdeling?”. In de
gezondheidszorg is dit complex omdat middelen (zoals geld, personeel en technologie) schaars zijn,
terwijl de vraag door vergrijzing en technologische ontwikkelingen blijft stijgen.
Het dilemma: Gelijkheid vs. Billijkheid (Equity)
Het centrale conflict is dat “gelijkheid” niet altijd “rechtvaardigheid” betekent.
- Equality – gelijkheid: iedereen krijgt exact hetzelfde (bijv. gelijke stukken taart), ongeacht hun
startpositie.
- Equity – billijkheid/rechtvaardigheid: de verdeling wordt aangepast aan de behoefte of situatie
van het individu, zodat de uitkomst eerlijker is.
Dimensies van verdeling (theorie van Stone)
Om een verdeling te analyseren, kijken we naar verschillende dimensies. Deborah Stone onderscheidt
verschillende manieren waarop “gelijke stukken” toch “ongelijk” kunnen uitpakken:
- Ontvangers – wie krijgt iets? Voordat je kunt verdelen, moet je bepalen wie er in aanmerking
komt. De grens die je hier trekt, bepaalt de (on)gelijkheid
- Item – wat wordt er precies verdeeld? Het lijkt simpel (“we verdelen een medicijn”), maar de
definitie van het ‘product’ bepaalt hoe eerlijk de verdeling uitpakt
- Proces – hoe komen we tot de verdeling? Soms vinden we de uitkomst (wie wat krijgt) minder
belangrijk dan de vraag of de weg ernaartoe eerlijk was. Dit noemen we procedurele
rechtvaardigheid
Dimensie Criterium Uitleg (De logica van 'Gelijkheid') Voorbeeld uit de Zorg/College
Ontvanger Lidmaatscha Iedereen die 'erbij hoort' krijgt een gelijk deel. De Toegang tot het basispakket: alleen voor
s p ongelijkheid zit in wie je uitsluit. verzekerden in Nederland.
Ontvanger Gelijke rang krijgt gelijke stukken. De ongelijkheid Salarisverschil: een medisch specialist krijgt meer
Rang
s is dat hogere rangen meer krijgen. dan een basisarts.
Ontvanger Je geeft gelijke delen aan groepen (blokken) om Extra budget voor achterstandswijken (bijv.
Groep
s historische achterstanden in te halen. Rotterdam-Zuid) om gezondheidskloof te dichten.
Wat verdeel je precies? Als je de grens ruimer trekt, De maaltijd: is een 'gelijke maaltijd' voor iedereen
Item Grenzen
verandert de verdeling. hetzelfde gewicht, of dezelfde voedingswaarde?
De waarde van een item is subjectief. Een gelijk
Eigen risico van €385,-: dit bedrag is een grotere
Item Waarde bedrag is 'meer waard' voor iemand met weinig
barrière voor minima dan voor rijken.
geld.
Proces Competitie Iedereen krijgt dezelfde kans (vork) om te winnen, Wachtlijsten: wie het eerst belt of de meeste moeite
Week 1 – Agendering en framing verdelingsvraagstukken
1) De student kan verdelingsvraagstukken benoemen en duiden
Binnen de beleidswetenschap worden verdelingsvraagstukken gedefinieerd als de studie naar “who
gets what, when, and how”. Elk beleidsconflict is in de kern een conflict over rechtvaardigheid (equity),
waarbij verschillende partijen concurrerende visies hebben op wat een eerlijke verdeling is.
- Crisisbeleid
o Beleidsagendering die voortkomt uit een acute noodzaak, bijvoorbeeld bij COVID-19 of de
woningnood, waarbij het bestaande beleid niet langer voldoet
o Dit komt overeen met van Kuhn een wetenschappelijke revolutie noemt. Het huidige
kader (paradigma) kan de problemen (anomalieën) niet meer oplossen, waardoor er een
crisis ontstaat die vraagt om een fundamenteel nieuw “denkraam” of frame.
- Dagelijks beleid
o Routinematige aanpassingen in bestaand beleid, zoals het schrappen van de vergoeding
voor vitamine D of het aanpassen van medische richtlijnen op basis van nieuwe data
o Kuhn noemt dit “normale wetenschap”. Het is het oplossen van puzzels binnen een
algemeen geaccepteerd paradigma. Mens stelt het systeem zelf niet ter discussie, maar
optimaliseert de details “achter de komma”.
- Geen beleid
o De bewuste of onbewuste keuze om niet te interveniëren (bijvoorbeeld fysiotherapie-
vergoeding)
o Volgens Stone is de keuze om niets te doen ook een vorm van verdeling, namelijk de
verdeling van politieke aandacht. Door een onderwerp niet te agenderen, wordt de
bestaande verdeling van middelen in stand gehouden.
Hoe komt het dat een onderwerp wel of niet op de beleidsagenda komt te staan?
- Model van Hall – 1975, volgens het model van Hall moet er aan drie voorwaarden worden
voldaan:
o Legitimiteit: de overheid grijpt pas in als zij meent dat zij de taak en de plicht heeft
Dit wordt bepaald door de Grondwet (art 22), waarin staat dat de overheid
maatregelen moet treffen ter bevordering van de volksgezondheid
Ook de zorgverzekeringswet (Zvw) geeft legitimiteit: zodra de zorg als “medisch
noodzakelijk” wordt geframed, heeft de overheid een legitieme reden om de
vergoeding ervan te regelen
o Geschiktheid/feasibility: er moet een infrastructuur zijn om het beleid te raliseren
Zijn er uitvoeringsinstanties zoals het CAK voor financiële afhandeling of het CIZ
voor indicatiestelling?
Is er bewijs? Het Zorginstituut (ZiN) toetst via de “Trechter van Dunning” of een
behandeling wel effectief en doelmatig genoeg is om technisch uitvoerbaar te zijn
binnen een collectief budget
o Politieke steun: er moet draagvlak zijn bij de politiek, media en belangengroepen
De ophef rond de dure medicijnen voor Pompe en Fabry liet zien dat enorme
publieke en patiënten steun de overheid kan dwingen een onderwerp (weer) op
de agenda te zetten, zelfs als
het budgettair ongunstig is
- Model van Kingdon – 1984, het ‘policy
window’
o Beleid komt pas van de grond als drie
onafhankelijke stromen op het juiste
moment samenkomen
Probleemstroom: de publieke
erkenning dat een situatie
(bijv. slechte gezondheid van
vreemdelingen) een
onaanvaardbaar probleem is
Beleidsstroom: de
beschikbaarheid van een
haalbaar plan (bijv. Regeling
zorg asielzoekers)
, Politieke stroom: de politieke wil om te handelen, vaak beïnvloed door de
heersende politieke ideologie (zoals het conservatieve frame dat de ‘vertrekplicht’
belangrijker vindt dan volledige zorgrechten)
Beleidscyclus en verdelingsdimensies
De beleidscyclus is een proces waarbij in elke fase keuzes worden
gemaakt over de verdeling van schaarse middelen:
- Agendavorming & voorbereiding: wie hoort erbij? (Definiëren
van ontvangers, bijv. wie telt als ‘verzekerde’?)
- Beleidsbepaling: Wat verdelen we? (Het bepalen van de
grenzen van het item, bijv. wat zit er wel en niet in het
basispakket?)
- Beleidsuitvoering: Hoe verdelen we het? (Keuze voor een
proces, bijv. marktwerking via verzekeraars of maatwerk via
gemeenten?)
- Beleidsevaluatie & terugkoppeling: Is het eerlijk gegaan?
(Toetsen aan de norm van rechtvaardigheid/equity)
2) De student kan verschillende noties en verdelende rechtvaardigheid benoemen, uitleggen en
toepassen in de gezondheidszorg
Het Concept 'Policy Framing'
Beleidsvraagstukken zijn bijna nooit puur technisch of rationeel op te lossen. Framing is het proces
waarbij we betekenis geven aan een complexe werkelijkheid.
Framing is de onderliggende structuur van geloof, perceptie en waardering. Het fungeert als een filter
of een bril:
Selectie: Welke feiten zien we als relevant?
Interpretatie: Welke betekenis geven we aan die feiten?
Uitsluiting: Welke informatie laten we weg omdat het niet in ons "verhaal" past?
Er is bij framing geen sprake van "waar" of "onwaar". Frames zijn verschillende perspectieven op de
werkelijkheid. Een conflict tussen frames (een frame controversy) kan niet worden opgelost door
simpelweg meer feiten te geven, omdat partijen die feiten vanuit hun eigen kader anders zullen
interpreteren.
Bijvoorbeeld de schietpartij bij Erasmus MC, dit voorbeeld illustreert hoe één gebeurtenis tot drie totaal
verschillende probleemdefinities (frames) leidt:
1. Zorgframe: De focus ligt op het tekortschieten van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). De
oplossing wordt gezocht in betere signalering en behandeling.
2. Veiligheidsframe: De focus ligt op de politiecapaciteit en handhaving. De oplossing is meer
blauw op straat en strengere controle.
3. Samenlevingsframe: De focus ligt op de afnemende tolerantie en verharding in de maatschappij.
De oplossing ligt in sociale cohesie.
Verdelende Rechtvaardigheid (Noties van Stone)
In de gezondheidszorg moeten we constant schaarse middelen (geld, tijd, organen, bedden) verdelen.
Volgens Deborah Stone hangt wat we "rechtvaardig" vinden af van welk aspect van de verdeling we
benadrukken.
- De Ontvanger (Wie krijgt het?) - Hierbij kijken we naar de kenmerken van de persoon die de
zorg of het middel ontvangt.
o Lidmaatschap (Membership): Je moet ergens bij horen om recht te hebben op de
verdeling. Voorbeeld: Ben je basisverzekerd in Nederland? Dan heb je recht op de
vergoeding
o Identiteitskenmerken: Verdeling op basis van wie je bent. Voorbeeld: Leeftijdsgrenzen bij
het bevolkingsonderzoek borstkanker. Vrouwen tussen de 50 en 75 krijgen de
uitnodiging; ben je 45, dan val je buiten deze specifieke verdeling, ook al heb je dezelfde
"behoefte".
- Het Item (Wat wordt er verdeeld?) - Hierbij kijken we naar de eigenschappen van het product of
de dienst zelf.
o Grenzen van het item: Wat rekenen we mee? Voorbeeld: Kijken we alleen naar de kosten
van een medicijn, of ook naar de reiskosten die een patiënt moet maken om het te
halen?
o Waarde van het item (Need vs. Want): We verdelen op basis van noodzaak. In de zorg
is behoefte de belangrijkste graadmeter. Iemand met een hartaanval krijgt sneller hulp
dan iemand met een schaafwond.
, o Cumulatie: Houd je rekening met wat iemand al heeft? Voorbeeld: Moet iemand met een
hoog inkomen een hogere eigen bijdrage betalen voor thuiszorg? Hierbij kijk je naar het
totale vermogen van de ontvanger in relatie tot het item.
- Het Proces (Hoe verdelen we het?) - Als we niet kunnen beslissen wie het meeste recht heeft op
basis van kenmerken, kiezen we voor een rechtvaardig proces.
o Competitie: "Wie het eerst komt, wie het eerst maalt." Voorbeeld: Wachtlijsten in de zorg
of de run op IC-bedden tijdens de start van de coronacrisis.
o Loterij: Iedereen heeft een statistisch gelijke kans. Wordt soms geopperd bij
experimentele medicijnen waar er maar heel weinig van zijn.
o Stemmen: De meerderheid beslist wat er in het basispakket komt.
De Hiërarchie van Frames en 'Reframing'
Frames zijn gelaagd. Om een fundamentele beleidswijziging door te voeren, is vaak een verschuiving
op het diepste niveau nodig.
Typen Frames
1. Meta-culturele frames: De diepste laag. Dit zijn bijna onzichtbare culturele overtuigingen, vaak
georganiseerd in tegenstellingen (genererende metaforen):
o Gezond vs. Ziek
o Natuurlijk vs. Kunstmatig
o Positief vs. Negatief
2. Retorische frames: Hoe het probleem in de media of politiek wordt "verkocht". Het is de
verhalende inkleuring (bijv. "Nederland is ziek").
3. Action frames: De concrete beleidsvoorstellen. Deze vloeien logisch voort uit het retorische
frame. Als je zegt dat iemand "lui" is (retorisch), is de actie "straffen" (action). Als je zegt dat
iemand "ziek" is, is de actie "zorg bieden".
Casus Lubbers & de WAO (1990): Een voorbeeld van Reframing
Lubbers voerde een succesvolle reframing uit om het vastgelopen WAO-beleid te veranderen.
Het Oude Frame (Negatief/Ziek): De WAO was een vangnet. Mensen werden gelabeld als
"onmogelijk om te werken". De focus lag op wat men niet meer kon. Ziek-zijn was de legitimatie
om niet te werken. Herstel vond plaats buiten de werkvloer.
De Reframing door Lubbers: "Nederland is ziek." Hiermee verschoof hij het probleem van het
individu naar het systeem.
Het Nieuwe Frame (Positief/Gezond): De focus verschoof naar arbeidsvermogen. Wat kan
iemand nog wel? Ziek-zijn betekent niet direct stoppen met werken, maar op een andere manier
werken. De oplossing ligt voortaan op de werkvloer (re-integratie).
Door de meta-culturele metafoor te veranderen van "Ziek/Onvermogen" naar "Gezond/Mogelijkheden",
veranderde ook het retorische debat en werden de strenge hervormingen (Action frames) van de WAO
acceptabel voor het publiek.
3) De student kan de theorie van policy framing en paradigma’s uitleggen
Thomas Kuhn beschrijft in zijn beroemde werk The Structure of Scientific Revolutions dat wetenschap
niet lineair groeit, maar werkt in paradigma’s. Een paradigma is een dominant denkkader: een
verzameling van theorieën, methoden en probleemdefinities waarover op dat moment consensus
bestaat.
De “frames” zijn in feite het gevolg van deze verschillende paradigma’s. Omdat paradigma’s normatief
zijn, is er geen objectieve manier om te bepalen welk kader “beter” is; ze bepalen simpelweg wat we
als “waar” of “relevant” zien.
Het proces van paradigmawisseling
Wetenschappelijke en beleidsmatige vooruitgang verloopt volgens Kuhn via een cyclisch proces. Dit
verklaar waarom “reframing” (zoals bij Lubbers) vaak gepaard gaat met een periode van crisis.
1. Fase 1: normale wetenschap
a. Consensus – er is overeenstemming over de theorie, de methoden en wat het probleem
precies is
b. Puzzel oplossen – onderzoekers werken binnen de bestaande kaders om kleine
problemen op te lossen
c. Socialisatie – nieuwe generaties onderzoekers worden opgeleid om binnen dit specifieke
denkkader te kijken.
2. Fase 2: Revolutionaire wetenschap (de crisis)
a. Anomalieën – er treden problemen of feiten op die niet verklaard kunnen worden binnen
het huidige paradigma. Wanneer deze zich opstapelen, ontstaat er een crisis
b. Onzekerheid – de consensus verdwijnt. Er ontstaan meerdere nieuwe theorieën en
ideeën tegelijkertijd die met elkaar strijden om dominantie.
, 3. Fase 3: het nieuwe paradigma
a. Uiteindelijk wint één nieuw kader. Dit leidt tot:
i. Een nieuwe consensus en een nieuw theoretisch kader
ii. Het zien van nieuwe verschijnselen (zaken die eerst onbelangrijk leken, zijn nu
cruciaal)
iii. Nieuwe normen voor wat we “goede wetenschap” of “goed beleid” vinden
Het Gestalt-switch en incommensurabiliteit
Dit zijn belangrijke begrippen om de “hardnekkigheid” van frames te begrijpen.
- Gestalt-switch
o Kuhn vergelijkt een paradigmawisseling met een gestalt-switch
Kijk naar de bekende plaatjes van bijvoorbeeld een eend/konijn of oude/jonge
vrouw
o Je kunt ze beide zien, maar niet tegelijkertijd
o Zodra je de switch maakt naar het andere frame, zie je een totaal andere werkelijkheid.
Dit is precies wat er gebeurt bij een beleidsreframe: je kunt niet tegelijkertijd naar de
WAO kijken als “recht op zorg” én als “economisch verlies”
- Incommensurabiliteit (onvergelijkbaarheid)
o Ontbreken (in-) van gemeenschappelijke (-com-) maatstaven of criteria (-mensura-)
o Dit begrip stelt dat twee paradigma’s of frames niet zomaar met elkaar vergeleken
kunnen worden omdat een gemeenschappelijke maatstaf ontbreekt. Er is sprake van drie
soorten onoverbrugbare verschillen:
Fenomenale incommensurabiliteit (waarnemingen): we nemen andere dingen
waar (we kijken naar dezelfde situatie maar zien andere feiten)
Semantische incommensurabiliteit (taal): we gebruiken dezelfde woorden, maar
bedoelen iets anders (bijv. wat betekent “gezondheid” in een medisch frame vs.
een sociaal frame?)
Axiologische incommensurabiliteit (waarden): onderliggende waarden verschillen
(wat vinden we belangrijker: individuele vrijheid of collectieve solidariteit?)
College Agendering en framing verdelingsvraagstukken
Een verdelingsvraagstuk draait om de vraag: “hoe zorg je voor een rechtvaardige verdeling?”. In de
gezondheidszorg is dit complex omdat middelen (zoals geld, personeel en technologie) schaars zijn,
terwijl de vraag door vergrijzing en technologische ontwikkelingen blijft stijgen.
Het dilemma: Gelijkheid vs. Billijkheid (Equity)
Het centrale conflict is dat “gelijkheid” niet altijd “rechtvaardigheid” betekent.
- Equality – gelijkheid: iedereen krijgt exact hetzelfde (bijv. gelijke stukken taart), ongeacht hun
startpositie.
- Equity – billijkheid/rechtvaardigheid: de verdeling wordt aangepast aan de behoefte of situatie
van het individu, zodat de uitkomst eerlijker is.
Dimensies van verdeling (theorie van Stone)
Om een verdeling te analyseren, kijken we naar verschillende dimensies. Deborah Stone onderscheidt
verschillende manieren waarop “gelijke stukken” toch “ongelijk” kunnen uitpakken:
- Ontvangers – wie krijgt iets? Voordat je kunt verdelen, moet je bepalen wie er in aanmerking
komt. De grens die je hier trekt, bepaalt de (on)gelijkheid
- Item – wat wordt er precies verdeeld? Het lijkt simpel (“we verdelen een medicijn”), maar de
definitie van het ‘product’ bepaalt hoe eerlijk de verdeling uitpakt
- Proces – hoe komen we tot de verdeling? Soms vinden we de uitkomst (wie wat krijgt) minder
belangrijk dan de vraag of de weg ernaartoe eerlijk was. Dit noemen we procedurele
rechtvaardigheid
Dimensie Criterium Uitleg (De logica van 'Gelijkheid') Voorbeeld uit de Zorg/College
Ontvanger Lidmaatscha Iedereen die 'erbij hoort' krijgt een gelijk deel. De Toegang tot het basispakket: alleen voor
s p ongelijkheid zit in wie je uitsluit. verzekerden in Nederland.
Ontvanger Gelijke rang krijgt gelijke stukken. De ongelijkheid Salarisverschil: een medisch specialist krijgt meer
Rang
s is dat hogere rangen meer krijgen. dan een basisarts.
Ontvanger Je geeft gelijke delen aan groepen (blokken) om Extra budget voor achterstandswijken (bijv.
Groep
s historische achterstanden in te halen. Rotterdam-Zuid) om gezondheidskloof te dichten.
Wat verdeel je precies? Als je de grens ruimer trekt, De maaltijd: is een 'gelijke maaltijd' voor iedereen
Item Grenzen
verandert de verdeling. hetzelfde gewicht, of dezelfde voedingswaarde?
De waarde van een item is subjectief. Een gelijk
Eigen risico van €385,-: dit bedrag is een grotere
Item Waarde bedrag is 'meer waard' voor iemand met weinig
barrière voor minima dan voor rijken.
geld.
Proces Competitie Iedereen krijgt dezelfde kans (vork) om te winnen, Wachtlijsten: wie het eerst belt of de meeste moeite
