Literatuur nutrition semester 3.2
Week 1 hoorcollege
Wetenschap.info.nu
Introductie in de immunologie
Elk levend organisme wordt continue geconfronteerd met instructies uit de omgeving. Onze immuun
systemen zijn uitgerust met een netwerk van mechanismen om ons tegen infecteuse micro-
organismen die anders misbruik van onze lichamen zouden maken om te overleven te beschermen.
In het kort, het immuunsysteem is ontwikkeld tot een beveiligingssysteem dat beschermende
reacties initieert en onderhoud tegen lichaamsvreemde stoffen die we tegen komen. Deze
verdedigingen lopen van fysieke barrières, zoals de huid, tot hoog ontwikkelde systemen, zoals het
verkregen immuunsysteem
Bij gewervelden is immuniteit tegen micro-organismen en hun producten of tegen andere
lichaamsvreemde substanties die het lichaam kunnen binnendringen verdeeld in twee categorieën:
innate/aangeboren/nonspecifiek en aquired/adaotive/verkregen immuniteit
Aangeboren immuniteit
Aangeboren immuniteit is aanwezig vanaf de geboorte en bestaat uit vele factoren die relatief non-
specifiek zijn, het opereert tegen bijna elke substantie die het lichaam bedreigt. De belangrijkste rol
is het geven van een vroege, non-specifieke, eerste lijn van verdediging tegen pathogenen. De
meeste micro-organismen die we in het dagelijks leven tegen komen worden gedetecteerd en
vernietigd binnen minuten tot uren door innate verdedigingsmechanismen.
Aangeboren immuniteit is gerelateerd aan vele attributen van het individu die genetisch bepaald zijn.
Verschillen in aangeboren immuniteit tussen verschillende mensen kan aan leeftijd gerelateerd zijn,
aan ras of aan de hormonale en metabolische condities van het individu.
Fysieke en chemische barrières
De meeste organismen en lichaamsvreemde substanties kunnen intacte huid niet penetreren maar
kunnen het lichaam binnendringen als de huid beschadigd is. Sommige micro-organismen kunnen
het lichaam binnenkomen door talgklieren en haar follikels. De zure pH van zweet en talg en de
aanwezigheid van verschillende vetzuren en hydrolytische enzymen (bijv. lysozymen) hebben
allemaal een antimicrobieel effect, daardoor wordt deze route van infectie beperkt. Ter aanvulling
dragen oplosbare proteïnes, inclusief interferons en bepaalde leden van het complement systeem,
bij aan non-specifieke immuniteit. Interferons zijn een groep proteïnen gemaakt door cellen als
reactie op virus infectie. Activatie van complement componenten in reactie op bepaalde micro-
organismen resulteert in een gecontroleerde enzymatische cascade, welke het membraan van
pathogene organismen target een leid tot hun vernietiging.
Een belangrijk innate immuun mechanisme betrokken bij de bescherming van vele delen van het
lichaam, inclusief het ademhalingsstelsel en verteringsstelsel, bestaat uit het feit dat oppervlakten in
deze delen zijn bedekt met slijm. In deze delen vangt de slijm membraan barrière micro-organismen,
welke dan weg gehaald worden door trilhaar epitheelcellen richting de externe openingen. De
haartjes in de neusgaten en de kuch reflex zijn ook hulpvol bij het voorkomen dat organismen het
ademhalingssysteem infecteren. Alcoholconsumptie, roken en drugs gebruik onderdrukken dit
gehele beschermingssysteem. De eliminatie van micro-organismen uit het ademhalingsstelsel wordt
gedaan door de long of longblaas macrofagen welke sommige micro-organismen vernietigen. Andere
micro-organismen, die de slijm membraan barrière door gekomen zijn, kunnen opgepakt worden
door macrofagen of naar de lymfe knopen getransporteerd waar vele vernietigd worden.
De omgeving van het verteringsstelsel is vijandig gemaakt voor vele micro-organismen door andere
innate mechanismen inclusief de hydrolitische enzymen in speeksel, de lage pH in de maag en de
proteolytic enzymen en de gal in de dunne darm. De lage pH van de vagina heeft een vergelijkbare
functie.
Cellulaire verdediging
Wanneer een indringend organismen de verschillende fysieke en chemische barrières voorbij is,
,bestaat de volgende stap van de verdediging uit verschillende gespecialiseerde cellen wiens doel is
om de indringer te vernietigen. Er zijn verschillende cel typen die deze functie hebben.
Fagocytose en extracellulair doden
Als deel van de innate immuniteit heeft het lichaam verdedigingen ontwikkeld gemedieerd door
gespecialiseerde cellen die de indringende micro-organismen vernietigen door het eerst in te slikken
en het dan te vernietigen (fagocytose) of door het extracellulair te doden (zonder het eerst in te
slikken).
Endocytose
Endocytose is het proces waarbij macromoleculen aanwezig in extracellulair weefsel vloeistof
worden ingeslikt door cellen. Dit kan plaatsvinden door pynocytose, welke non-specifieke membraan
opneming bevat, of door receptor gemedieerde endocytose, een proces van selectieve binding van
macromoleculen aan specifieke membraan receptoren. In beide gevallen genereert het inslikken van
de lichaamsvreemde macromoleculen endocytische blaasjes gevuld met lichaamsvreemd materiaal,
welke dan fuseert met zure compartementen endosomen genaamd. Endosomen fuseren dan met
lysosomen die afbrekende enzymen bevatten (bijv. nucleases, lipases, proteases) om de ingeslikte
macromoleculen te reduceren tot kleine producten zoals nucleotiden, suikers en peptiden.
Fagocytose
Fagocytose is het inslikken van individuele cellen van indringende lichaamsvreemde deeltjes, zoals
bacteriën. Het is een kritiek beschermingsmechanisme van het immuun systeem. Vele micro-
organismen laten substanties vrij die fagocyten aantrekken. Fagocytose kan verbeterd worden door
verschillende factoren die het lichaamsvreemde deeltje tot een makkelijker target maken. Deze
factoren, collectief opsonines genoemd, bestaan uit antilichamen en verschillende serum
componenten van het complement. Na het inslikken is het lichaamsvreemde deeltje gevangen in een
fagocytische vacuole (fagosoom) welke fuseert met lysosomenen zo een fagolysoom vormt. De
fagolysoom laat z’n krachtige enzymen vrij welke het deeltje verteren.
Fagocytose kan ook indringende pathogenen beschadigen door de genaratie van toxische producten
in een proces bekend als respiratory burst. Productie van deze toxische metabolieten wordt
geïnduceerd tijdens fagocytose van pathogenen zoals bacteriën en gekatalyseerd door een set van
intergerelateerde enzym wegen. Deze microbicidale producten kunnen ook de gastheercellen
beschadigen. Gelukkig controleert een serie beschermende enzymen geproduceerd door fagocytose
de acties van deze producten zo dat hun microbicidale activiteit is primair beperkt tot pagolysoom en
hun toxiteit hierdoor focussen op de ingeslikte pathogenen. Deze beschermende enzymen zijn o.a.
katalase, welke hydrogeen peroxide degrades, en superoxidase dismitase, welke superoxide anion
omzet in hydrogeen perixide en zuurstof. De afwezigheid van, of een abnormaliteit in, een van de
respiratory burst componenten van fagocyten resulteert in een vorm van immunodefficientie
waardoor een individu terugkomende infecties heeft.
Macrofagen
Macrofagen zijn fagocyten afgeleid van bloed monocyten. De monocyten zelf zijn kleine bolvormige
cellen met een paar uitsteeksels, rijkelijk cytoplasma, een klein endoplasmisch reticulum en vele
granules.
Elk van deze macrofaag populaties is onderdeel van het reticuloendotheel systeem (RES), welke door
het hele lichaam verspreid is. De belangrijkste functie van RES is het fagocyteren van micro-
organismen en lichaamsvreemde substanties die in de bloedbaan en in verschillende weefsels zijn.
De RES functioneert ook bij het vernietigen van oude of imperfecte cellen, zoals erytrocyten.
Deze cellen worden geassocieerd met diverse namen en locaties, maar hebben overeenkomende
functies, zoals de mogelijkheid om bepaalde materialen en antigenen te binden en in te slikken. Door
hun locaties langs de haarvaten is het waarschijnlijk dat deze cellen het eerste contact maken met
indringende pathogenen en antigenen en ze spelen een grote rol in het succes van het innate en het
aquired immuun systeem.
Over het algemeen hebben cellen van de macrofaag serie twee belangrijke functies. De eerste is,
zoals hun naam (grote eter) doet vermoeden, het inslikken en afbreken, met hulp van hun degradatie
enzymen in hun lysosomale granolo’s, van materialen in simpele aminozuren zoals suikers en andere
, substanties voor groei of hergebruik. Dus spelen deze cellen een belangrijke rol bij het verwijderen
van bacteriën en parasieten uit het lichaam. De tweede belangrijke functie van de macrofagen is het
opnemen van antigenen ze te verwerken door denaturatie of gedeeltelijke digestie en ze op hun
oppervlakten te presenteren aan specifieke T cellen.
De hiervoor besproken cellulaire componenten van het innate immuun systeem hebben diverse
rollen binnen de nonspecifieke tak van het immuun systeem. Ze spelen ook een belangrijke rol bij de
inductie van de aquired immuun respons. De macrofagen spelen een rol in de effector tak van de
aquired immuun respons als de eind cellen die geactiveerd worden door cytokines die op grote
schaal geproduceerd worden door T cellen, welke hun doding vermogen van pathogenen doen
toenemen.
Week 1 werkcollege
Stichting voedselallergie
Mensen met voedselallergie worden ziek van gewone voedingsmiddelen. Een kenmerk is dat op
hetzelfde voedingsmiddel altijd dezelfde klachten ontstaan. De ernstigste, vaak zeer snel verlopende
reactie kan levensbedreigend zijn. Deze reactie heet anafylaxie.
Reactie op eiwitten
Vrijwel alle voedingsmiddelen van plantaardige en dierlijke oorsprong bevatten eiwitten.
Voedselallergie is een abnormaal sterke reactie van het afweersysteem op eiwitten in ons voedsel.
De eiwitten die een reactie veroorzaken, noemen we allergenen. Deze eiwitten (allergenen) worden
door het lichaam als indringers gezien, die onschadelijk moeten worden gemaakt. Het lichaam
reageert daarom met het vormen van antistoffen. Elke keer als het allergeen wordt herkend, komen
de antistoffen direct in werking. Dit heet ‘sensibilisatie’. Deze antistoffen noemen we IgE. Elk
allergeen heeft zijn eigen antistof (specifiek IgE). Als reactie komen allerlei stoffen in het lichaam vrij,
onder andere histamine. Dit noemen we de allergische reactie. De klachten zijn afhankelijk van waar
in het lichaam deze reactie plaatsvindt.
Komt het vaak voor?
Voedselallergie komt bij zuigelingen en jonge kinderen (5-7 procent) vaker voor dan bij volwassenen
(2-3 procent). De darmen en het afweersysteem zijn op jonge leeftijd nog niet volledig ontwikkeld.
Daardoor kan het voorkomen dat eiwitten nog niet goed zijn afgebroken. Deze wat grotere
eiwitdeeltjes worden in het bloed opgenomen en kunnen dan de voedselallergie veroorzaken.
Voedselallergie kan verspreid over het hele lichaam klachten geven. Onderstaand overzicht geeft in
grote lijnen de klachten weer per orgaan:
Huidklachten: roodheid, jeuk, galbulten, herhaalde aanvallen van jeukende bulten, eczeem
Oogklachten: jeuk, roodheid van oogslijmvliezen, tranen, vochtophoping onder de ogen
Angioedeem: plaatselijke vochtophopingen, vooral in het gezicht; glottisoedeem, zwelling
kan levensbedreigend zijn
Bovenste luchtwegen: verstopte neus, jeuk, loopneus, niezen, vochtophoping rond
strottenhoofd, heesheid, droge hoest
Onderste luchtwegen: hoesten, benauwdheid, kortademigheid, piepende ademhaling,
samengetrokken tussenribspieren
Oraal allergiesyndroom: blaasjes/zwelling van de lippen, tong, keel of verhemelte, jeuk in
mond
Maagdarmklachten: misselijkheid, buikpijn, brandend maagzuur, overgeven, diarree of juist
obstipatie
Hart- en vaatklachten/anafylaxie: snelle pols (soms trage pols bij anafylaxie), lage bloeddruk,
duizeligheid, flauwte, bleekheid, zweten, bewusteloosheid (shock)
Overige klachten: samentrekken baarmoeder, gevoel van naderend onheil,
gedragsveranderingen, ontsteking van oog en middenoor
Week 1 hoorcollege
Wetenschap.info.nu
Introductie in de immunologie
Elk levend organisme wordt continue geconfronteerd met instructies uit de omgeving. Onze immuun
systemen zijn uitgerust met een netwerk van mechanismen om ons tegen infecteuse micro-
organismen die anders misbruik van onze lichamen zouden maken om te overleven te beschermen.
In het kort, het immuunsysteem is ontwikkeld tot een beveiligingssysteem dat beschermende
reacties initieert en onderhoud tegen lichaamsvreemde stoffen die we tegen komen. Deze
verdedigingen lopen van fysieke barrières, zoals de huid, tot hoog ontwikkelde systemen, zoals het
verkregen immuunsysteem
Bij gewervelden is immuniteit tegen micro-organismen en hun producten of tegen andere
lichaamsvreemde substanties die het lichaam kunnen binnendringen verdeeld in twee categorieën:
innate/aangeboren/nonspecifiek en aquired/adaotive/verkregen immuniteit
Aangeboren immuniteit
Aangeboren immuniteit is aanwezig vanaf de geboorte en bestaat uit vele factoren die relatief non-
specifiek zijn, het opereert tegen bijna elke substantie die het lichaam bedreigt. De belangrijkste rol
is het geven van een vroege, non-specifieke, eerste lijn van verdediging tegen pathogenen. De
meeste micro-organismen die we in het dagelijks leven tegen komen worden gedetecteerd en
vernietigd binnen minuten tot uren door innate verdedigingsmechanismen.
Aangeboren immuniteit is gerelateerd aan vele attributen van het individu die genetisch bepaald zijn.
Verschillen in aangeboren immuniteit tussen verschillende mensen kan aan leeftijd gerelateerd zijn,
aan ras of aan de hormonale en metabolische condities van het individu.
Fysieke en chemische barrières
De meeste organismen en lichaamsvreemde substanties kunnen intacte huid niet penetreren maar
kunnen het lichaam binnendringen als de huid beschadigd is. Sommige micro-organismen kunnen
het lichaam binnenkomen door talgklieren en haar follikels. De zure pH van zweet en talg en de
aanwezigheid van verschillende vetzuren en hydrolytische enzymen (bijv. lysozymen) hebben
allemaal een antimicrobieel effect, daardoor wordt deze route van infectie beperkt. Ter aanvulling
dragen oplosbare proteïnes, inclusief interferons en bepaalde leden van het complement systeem,
bij aan non-specifieke immuniteit. Interferons zijn een groep proteïnen gemaakt door cellen als
reactie op virus infectie. Activatie van complement componenten in reactie op bepaalde micro-
organismen resulteert in een gecontroleerde enzymatische cascade, welke het membraan van
pathogene organismen target een leid tot hun vernietiging.
Een belangrijk innate immuun mechanisme betrokken bij de bescherming van vele delen van het
lichaam, inclusief het ademhalingsstelsel en verteringsstelsel, bestaat uit het feit dat oppervlakten in
deze delen zijn bedekt met slijm. In deze delen vangt de slijm membraan barrière micro-organismen,
welke dan weg gehaald worden door trilhaar epitheelcellen richting de externe openingen. De
haartjes in de neusgaten en de kuch reflex zijn ook hulpvol bij het voorkomen dat organismen het
ademhalingssysteem infecteren. Alcoholconsumptie, roken en drugs gebruik onderdrukken dit
gehele beschermingssysteem. De eliminatie van micro-organismen uit het ademhalingsstelsel wordt
gedaan door de long of longblaas macrofagen welke sommige micro-organismen vernietigen. Andere
micro-organismen, die de slijm membraan barrière door gekomen zijn, kunnen opgepakt worden
door macrofagen of naar de lymfe knopen getransporteerd waar vele vernietigd worden.
De omgeving van het verteringsstelsel is vijandig gemaakt voor vele micro-organismen door andere
innate mechanismen inclusief de hydrolitische enzymen in speeksel, de lage pH in de maag en de
proteolytic enzymen en de gal in de dunne darm. De lage pH van de vagina heeft een vergelijkbare
functie.
Cellulaire verdediging
Wanneer een indringend organismen de verschillende fysieke en chemische barrières voorbij is,
,bestaat de volgende stap van de verdediging uit verschillende gespecialiseerde cellen wiens doel is
om de indringer te vernietigen. Er zijn verschillende cel typen die deze functie hebben.
Fagocytose en extracellulair doden
Als deel van de innate immuniteit heeft het lichaam verdedigingen ontwikkeld gemedieerd door
gespecialiseerde cellen die de indringende micro-organismen vernietigen door het eerst in te slikken
en het dan te vernietigen (fagocytose) of door het extracellulair te doden (zonder het eerst in te
slikken).
Endocytose
Endocytose is het proces waarbij macromoleculen aanwezig in extracellulair weefsel vloeistof
worden ingeslikt door cellen. Dit kan plaatsvinden door pynocytose, welke non-specifieke membraan
opneming bevat, of door receptor gemedieerde endocytose, een proces van selectieve binding van
macromoleculen aan specifieke membraan receptoren. In beide gevallen genereert het inslikken van
de lichaamsvreemde macromoleculen endocytische blaasjes gevuld met lichaamsvreemd materiaal,
welke dan fuseert met zure compartementen endosomen genaamd. Endosomen fuseren dan met
lysosomen die afbrekende enzymen bevatten (bijv. nucleases, lipases, proteases) om de ingeslikte
macromoleculen te reduceren tot kleine producten zoals nucleotiden, suikers en peptiden.
Fagocytose
Fagocytose is het inslikken van individuele cellen van indringende lichaamsvreemde deeltjes, zoals
bacteriën. Het is een kritiek beschermingsmechanisme van het immuun systeem. Vele micro-
organismen laten substanties vrij die fagocyten aantrekken. Fagocytose kan verbeterd worden door
verschillende factoren die het lichaamsvreemde deeltje tot een makkelijker target maken. Deze
factoren, collectief opsonines genoemd, bestaan uit antilichamen en verschillende serum
componenten van het complement. Na het inslikken is het lichaamsvreemde deeltje gevangen in een
fagocytische vacuole (fagosoom) welke fuseert met lysosomenen zo een fagolysoom vormt. De
fagolysoom laat z’n krachtige enzymen vrij welke het deeltje verteren.
Fagocytose kan ook indringende pathogenen beschadigen door de genaratie van toxische producten
in een proces bekend als respiratory burst. Productie van deze toxische metabolieten wordt
geïnduceerd tijdens fagocytose van pathogenen zoals bacteriën en gekatalyseerd door een set van
intergerelateerde enzym wegen. Deze microbicidale producten kunnen ook de gastheercellen
beschadigen. Gelukkig controleert een serie beschermende enzymen geproduceerd door fagocytose
de acties van deze producten zo dat hun microbicidale activiteit is primair beperkt tot pagolysoom en
hun toxiteit hierdoor focussen op de ingeslikte pathogenen. Deze beschermende enzymen zijn o.a.
katalase, welke hydrogeen peroxide degrades, en superoxidase dismitase, welke superoxide anion
omzet in hydrogeen perixide en zuurstof. De afwezigheid van, of een abnormaliteit in, een van de
respiratory burst componenten van fagocyten resulteert in een vorm van immunodefficientie
waardoor een individu terugkomende infecties heeft.
Macrofagen
Macrofagen zijn fagocyten afgeleid van bloed monocyten. De monocyten zelf zijn kleine bolvormige
cellen met een paar uitsteeksels, rijkelijk cytoplasma, een klein endoplasmisch reticulum en vele
granules.
Elk van deze macrofaag populaties is onderdeel van het reticuloendotheel systeem (RES), welke door
het hele lichaam verspreid is. De belangrijkste functie van RES is het fagocyteren van micro-
organismen en lichaamsvreemde substanties die in de bloedbaan en in verschillende weefsels zijn.
De RES functioneert ook bij het vernietigen van oude of imperfecte cellen, zoals erytrocyten.
Deze cellen worden geassocieerd met diverse namen en locaties, maar hebben overeenkomende
functies, zoals de mogelijkheid om bepaalde materialen en antigenen te binden en in te slikken. Door
hun locaties langs de haarvaten is het waarschijnlijk dat deze cellen het eerste contact maken met
indringende pathogenen en antigenen en ze spelen een grote rol in het succes van het innate en het
aquired immuun systeem.
Over het algemeen hebben cellen van de macrofaag serie twee belangrijke functies. De eerste is,
zoals hun naam (grote eter) doet vermoeden, het inslikken en afbreken, met hulp van hun degradatie
enzymen in hun lysosomale granolo’s, van materialen in simpele aminozuren zoals suikers en andere
, substanties voor groei of hergebruik. Dus spelen deze cellen een belangrijke rol bij het verwijderen
van bacteriën en parasieten uit het lichaam. De tweede belangrijke functie van de macrofagen is het
opnemen van antigenen ze te verwerken door denaturatie of gedeeltelijke digestie en ze op hun
oppervlakten te presenteren aan specifieke T cellen.
De hiervoor besproken cellulaire componenten van het innate immuun systeem hebben diverse
rollen binnen de nonspecifieke tak van het immuun systeem. Ze spelen ook een belangrijke rol bij de
inductie van de aquired immuun respons. De macrofagen spelen een rol in de effector tak van de
aquired immuun respons als de eind cellen die geactiveerd worden door cytokines die op grote
schaal geproduceerd worden door T cellen, welke hun doding vermogen van pathogenen doen
toenemen.
Week 1 werkcollege
Stichting voedselallergie
Mensen met voedselallergie worden ziek van gewone voedingsmiddelen. Een kenmerk is dat op
hetzelfde voedingsmiddel altijd dezelfde klachten ontstaan. De ernstigste, vaak zeer snel verlopende
reactie kan levensbedreigend zijn. Deze reactie heet anafylaxie.
Reactie op eiwitten
Vrijwel alle voedingsmiddelen van plantaardige en dierlijke oorsprong bevatten eiwitten.
Voedselallergie is een abnormaal sterke reactie van het afweersysteem op eiwitten in ons voedsel.
De eiwitten die een reactie veroorzaken, noemen we allergenen. Deze eiwitten (allergenen) worden
door het lichaam als indringers gezien, die onschadelijk moeten worden gemaakt. Het lichaam
reageert daarom met het vormen van antistoffen. Elke keer als het allergeen wordt herkend, komen
de antistoffen direct in werking. Dit heet ‘sensibilisatie’. Deze antistoffen noemen we IgE. Elk
allergeen heeft zijn eigen antistof (specifiek IgE). Als reactie komen allerlei stoffen in het lichaam vrij,
onder andere histamine. Dit noemen we de allergische reactie. De klachten zijn afhankelijk van waar
in het lichaam deze reactie plaatsvindt.
Komt het vaak voor?
Voedselallergie komt bij zuigelingen en jonge kinderen (5-7 procent) vaker voor dan bij volwassenen
(2-3 procent). De darmen en het afweersysteem zijn op jonge leeftijd nog niet volledig ontwikkeld.
Daardoor kan het voorkomen dat eiwitten nog niet goed zijn afgebroken. Deze wat grotere
eiwitdeeltjes worden in het bloed opgenomen en kunnen dan de voedselallergie veroorzaken.
Voedselallergie kan verspreid over het hele lichaam klachten geven. Onderstaand overzicht geeft in
grote lijnen de klachten weer per orgaan:
Huidklachten: roodheid, jeuk, galbulten, herhaalde aanvallen van jeukende bulten, eczeem
Oogklachten: jeuk, roodheid van oogslijmvliezen, tranen, vochtophoping onder de ogen
Angioedeem: plaatselijke vochtophopingen, vooral in het gezicht; glottisoedeem, zwelling
kan levensbedreigend zijn
Bovenste luchtwegen: verstopte neus, jeuk, loopneus, niezen, vochtophoping rond
strottenhoofd, heesheid, droge hoest
Onderste luchtwegen: hoesten, benauwdheid, kortademigheid, piepende ademhaling,
samengetrokken tussenribspieren
Oraal allergiesyndroom: blaasjes/zwelling van de lippen, tong, keel of verhemelte, jeuk in
mond
Maagdarmklachten: misselijkheid, buikpijn, brandend maagzuur, overgeven, diarree of juist
obstipatie
Hart- en vaatklachten/anafylaxie: snelle pols (soms trage pols bij anafylaxie), lage bloeddruk,
duizeligheid, flauwte, bleekheid, zweten, bewusteloosheid (shock)
Overige klachten: samentrekken baarmoeder, gevoel van naderend onheil,
gedragsveranderingen, ontsteking van oog en middenoor
