Samenvatting - Sociale zekerheid
Hoofdstuk 10 – Verzekeringen tegen ziekte kosten: Zvw, AWBZ
en Wmo
10.1 inleiding
De Zorgverzekeringswet (Zvw) dekt de standaardziektekosten. De
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en vanaf 2015 de Wlz,
dekt voor alle ingezetenen de bijzondere ziektekosten die elders niet te
verzekeren zijn. Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is geen
volksverzekering, maar een sociale voorziening. De Wmo biedt aan
mensen met een ziekte of beperking voorzieningen die erop gericht zijn
om hen toch mee te kunnen laten doen in de samenleving.
De grondslag voor de verzekering is om een ingezetene te zijn.
10.2 Systeem van de Zorgverzekeringswet
De Zvw verplicht iedere ingezetene om een zorgverzekering af te sluiten
voor het zogeheten basispakket. Met het basispakket bedoelen we het in
de Zvw beschreven pakket aan ziektekosten waarvan de wetgever vindt
dat iedere ingezetene daarvoor verzekerd moet zijn. Naast de verplichting
om een basispakket te hebben is er acceptatieplicht.
Acceptatieplicht houdt in dat de verzekeraar hem niet mag weigeren, ook
niet als de persoon die zich voor de verzekering aanmeldt, bijvoorbeeld al
ziek is of een grotere kans loopt om ziek te worden.
De verzekeraar moet de basispakket aan alle verzekerden tegen de zelfde
voorwaarden aanbieden. Er mag geen hogere premie worden gevraagd
vanwege ouderdom of (de kans op) ziekte. Dit noemt men ook wel het
differentiatieverbod.
Verzekerde is verplicht verzekerd, verzekeraar heeft een
acceptatieplicht.
Wat zit er in het basispakket?
- Zorg van de huisarts, verloskundige en van de specialist
- Door een arts voorgeschreven geneesmiddel
- Hulpmiddelen als hoortoestellen, elastische kousen en prothesen
- Zorg van de tandarts tot 18 jaar
- Opname (van maximaal een jaar) in een ziekenhuis
- Revalidatie
- Fysiotherapie, oefentherapie en dergelijke tot 18 jaar, voor 18+ voor
bepaalde aandoeningen fysiotherapie vanaf de 21e behandeling
- Noodzakelijk vervoer per ambulance en taxi
- Kraamzorg
Basispolis voor uitgezonderde:
- Militairen in actieve dienst
, - Gemoedsbezwaarden
Premie:
De verzekerde betaalt op twee manieren premie voor de verzekering:
- Een normale premie
- Een inkomensafhankelijke premie
De normale premie is een vast bedrag dat de verzekerde maandelijks aan
de verzekeraar moet betalen.
De inkomensafhankelijke premie bestaat uit een bepaald percentage van
echt inkomen van de verzekerde dat door de Belastingdienst op het
inkomen wordt ingehouden.
Onverzekerden:
Het systeem van de zorgverzekering gaat ervan uit dat mensen zich aan
hun plicht houden om zich te verzekeren. Toch zijn er groepen die dit niet
doen. Om deze groep in beeld te krijgen is er de Wet opsporing en
verzekering onverzekerden. In opdracht van het Nederlands Zorginstituut
vergelijkt het SVB een aantal bestanden met gegeven om zo
onverzekerden op het spoor te komen.
Onverzekerden krijgen dan een brief toe gestuurd van het Zorginstituut
met het dringende verzoek zich alsnog binnen drie maanden te
verzekeren. Geeft de betrokkene geen gehoor aan dit verzoek, dan volgt
een tweede brief. Dit is een beschikking waarin een bestuurlijke boete
wordt opgelegd van driemaal de standaardpremie voor de
basisverzekering. Is hij of zij minderjarig, dan wordt de boete aan zijn
wettelijke vertegenwoordiger opgelegd.
10.3 Soorten verzekering
De Zvw kent verschillende soorten verzekeringen:
- Basis en aanvullend
- Individueel of collectief
- Natura of restitutie
Basis en aanvullend:
Behalve de basisverzekering bieden zorgverzekeraars ook aanvullende
pakketten aan. In deze aanvullende pakketten zitten ziektekosten die niet
vergoed worden door het basispakket, bijvoorbeeld de zorg van de
tandarts en de fysiotherapeut voor volwassenen. Voor de aanvullende
pakketten geldt voor de verzekeraar en voor de verzekerde alle vrijheid.
De verzekerde mag zelf beslissen of hij een aanvullende verzekering wil en
het staat de verzekeraar vrij om de verzekerde al dan niet te accepteren.
Individueel of collectief:
Een collectieve verzekering wil zeggen dat een grote groep verzekerden
zich aanmeldt, bijvoorbeeld via de werkgever. Voor bijna iedere verzekerde
is er wel een mogelijkheid om zich bij een collectieve verzekering aan te
sluiten via het werk, een beroepsvereniging, een vakbond of (voor
Hoofdstuk 10 – Verzekeringen tegen ziekte kosten: Zvw, AWBZ
en Wmo
10.1 inleiding
De Zorgverzekeringswet (Zvw) dekt de standaardziektekosten. De
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en vanaf 2015 de Wlz,
dekt voor alle ingezetenen de bijzondere ziektekosten die elders niet te
verzekeren zijn. Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is geen
volksverzekering, maar een sociale voorziening. De Wmo biedt aan
mensen met een ziekte of beperking voorzieningen die erop gericht zijn
om hen toch mee te kunnen laten doen in de samenleving.
De grondslag voor de verzekering is om een ingezetene te zijn.
10.2 Systeem van de Zorgverzekeringswet
De Zvw verplicht iedere ingezetene om een zorgverzekering af te sluiten
voor het zogeheten basispakket. Met het basispakket bedoelen we het in
de Zvw beschreven pakket aan ziektekosten waarvan de wetgever vindt
dat iedere ingezetene daarvoor verzekerd moet zijn. Naast de verplichting
om een basispakket te hebben is er acceptatieplicht.
Acceptatieplicht houdt in dat de verzekeraar hem niet mag weigeren, ook
niet als de persoon die zich voor de verzekering aanmeldt, bijvoorbeeld al
ziek is of een grotere kans loopt om ziek te worden.
De verzekeraar moet de basispakket aan alle verzekerden tegen de zelfde
voorwaarden aanbieden. Er mag geen hogere premie worden gevraagd
vanwege ouderdom of (de kans op) ziekte. Dit noemt men ook wel het
differentiatieverbod.
Verzekerde is verplicht verzekerd, verzekeraar heeft een
acceptatieplicht.
Wat zit er in het basispakket?
- Zorg van de huisarts, verloskundige en van de specialist
- Door een arts voorgeschreven geneesmiddel
- Hulpmiddelen als hoortoestellen, elastische kousen en prothesen
- Zorg van de tandarts tot 18 jaar
- Opname (van maximaal een jaar) in een ziekenhuis
- Revalidatie
- Fysiotherapie, oefentherapie en dergelijke tot 18 jaar, voor 18+ voor
bepaalde aandoeningen fysiotherapie vanaf de 21e behandeling
- Noodzakelijk vervoer per ambulance en taxi
- Kraamzorg
Basispolis voor uitgezonderde:
- Militairen in actieve dienst
, - Gemoedsbezwaarden
Premie:
De verzekerde betaalt op twee manieren premie voor de verzekering:
- Een normale premie
- Een inkomensafhankelijke premie
De normale premie is een vast bedrag dat de verzekerde maandelijks aan
de verzekeraar moet betalen.
De inkomensafhankelijke premie bestaat uit een bepaald percentage van
echt inkomen van de verzekerde dat door de Belastingdienst op het
inkomen wordt ingehouden.
Onverzekerden:
Het systeem van de zorgverzekering gaat ervan uit dat mensen zich aan
hun plicht houden om zich te verzekeren. Toch zijn er groepen die dit niet
doen. Om deze groep in beeld te krijgen is er de Wet opsporing en
verzekering onverzekerden. In opdracht van het Nederlands Zorginstituut
vergelijkt het SVB een aantal bestanden met gegeven om zo
onverzekerden op het spoor te komen.
Onverzekerden krijgen dan een brief toe gestuurd van het Zorginstituut
met het dringende verzoek zich alsnog binnen drie maanden te
verzekeren. Geeft de betrokkene geen gehoor aan dit verzoek, dan volgt
een tweede brief. Dit is een beschikking waarin een bestuurlijke boete
wordt opgelegd van driemaal de standaardpremie voor de
basisverzekering. Is hij of zij minderjarig, dan wordt de boete aan zijn
wettelijke vertegenwoordiger opgelegd.
10.3 Soorten verzekering
De Zvw kent verschillende soorten verzekeringen:
- Basis en aanvullend
- Individueel of collectief
- Natura of restitutie
Basis en aanvullend:
Behalve de basisverzekering bieden zorgverzekeraars ook aanvullende
pakketten aan. In deze aanvullende pakketten zitten ziektekosten die niet
vergoed worden door het basispakket, bijvoorbeeld de zorg van de
tandarts en de fysiotherapeut voor volwassenen. Voor de aanvullende
pakketten geldt voor de verzekeraar en voor de verzekerde alle vrijheid.
De verzekerde mag zelf beslissen of hij een aanvullende verzekering wil en
het staat de verzekeraar vrij om de verzekerde al dan niet te accepteren.
Individueel of collectief:
Een collectieve verzekering wil zeggen dat een grote groep verzekerden
zich aanmeldt, bijvoorbeeld via de werkgever. Voor bijna iedere verzekerde
is er wel een mogelijkheid om zich bij een collectieve verzekering aan te
sluiten via het werk, een beroepsvereniging, een vakbond of (voor
