Klinisch redeneren Niveau C
Naam student: Mitchell
Studentnummer: XXX
Klas: XXX
Naam assessor: XXX
Datum: April 2020
Inhoudsopgave
1
,................................................................................................................................................................ 3
Inleiding................................................................................................................................................. 3
1. Casuïstiek en gegevensverzameling.............................................................................................. 4
Samenvatting...................................................................................................................................... 4
1.1 Hetero anamnese.......................................................................................................................... 5
1.2 Sociale anamnese......................................................................................................................... 5
1.3 Familie anamnese......................................................................................................................... 6
1.4 Voorgeschiedenis.......................................................................................................................... 6
1.5 Vitale functies (gemiddeld)............................................................................................................ 6
1.6 Intoxicaties.................................................................................................................................... 6
1.7 Actuele ziektebeelden................................................................................................................... 6
1.8 Medicatie....................................................................................................................................... 7
1.9 Aanvullende onderzoeken............................................................................................................. 8
1.10 Vroeg signalering- en risico inschatting.......................................................................................9
2. Indiceren van zorg.......................................................................................................................... 10
2.1 Complexiteitsbepaling................................................................................................................. 10
2.2 Verantwoording classificatiesystemen........................................................................................ 10
2.3 Gezondheidspatronen van Gordon............................................................................................. 11
2.4 Zelfredzaamheid......................................................................................................................... 12
2.5 Betrokken disciplines.................................................................................................................. 13
2.6 Sociaal netwerk........................................................................................................................... 14
3. Zelfmanagement............................................................................................................................. 16
3.1 Ethisch dilemma.......................................................................................................................... 17
4. Verpleegkundige diagnosen.......................................................................................................... 19
4.1 Prioritering verpleegkundige problemen......................................................................................26
Bibliografie.......................................................................................................................................... 28
Bijlage 1 EBP proces en onderbouwing........................................................................................... 30
.............................................................................................................................................................. 31
Bijlage 2 Zoekstrategie....................................................................................................................... 32
.............................................................................................................................................................. 33
Bijlage 3 Korte overdracht................................................................................................................. 34
Bijlage 4 Complexiteitsscorelijst....................................................................................................... 35
Uitslag complexiteitsbepaling............................................................................................................ 39
Bijlage 5 Uitwerking ethisch dilemma............................................................................................... 40
Bijlage 6 Uitwerking ziektebeelden................................................................................................... 42
Bijlage 7 Visie op zorg........................................................................................................................ 44
Bijlage 8 Wet- en regelgeving............................................................................................................ 45
Bijlage 9 Reflectieverslag.................................................................................................................. 46
Bijlage 10 Coachrane formulieren..................................................................................................... 48
2
,Inleiding
In deze leeruitkomst staat het verpleegkundig klinisch redeneren op hoog complexniveau centraal. De
leeruitkomst is uitgevoerd bij Arkin, een grote GGZ instelling met diverse merken in en om
Amsterdam, waaronder Arkin Ouderen. Arkin Ouderen is een gesloten kliniek waar 20 cliënten vanaf
55 jaar tijdelijk zijn opgenomen met een psychiatrische, persoonlijkheid, of cognitieve stoornis. Auteur
is sinds vijf jaar werkzaam op deze afdeling als verpleegkundige (niveau 4)
Zorgcategorieën
Er is tijdens de gehele EVL ‘klinisch redeneren’ breed afgewisseld van zorgdomein. Het vereiste doel,
om aan drie van de vier domeinen te voldoen is hiermee behaald. Klinisch redeneren:
Niveau A: Vrijstelling.
Niveau B: Domein, geestelijke gezondheidszorg en tevens ook chronische/geriatrische zorg.
Niveau C: Domeinen, acute zorg, chronische/geriatrische zorg, geestelijke gezondheidszorg.
De verpleegkundige rollen
De rollen die tijdens het uitvoeren van deze leeruitkomst centraal staan komen voort uit de CanMeds
rollen, de basis voor het beroepsprofiel van bachelor opgeleid verpleegkundigen (Venvn, 2012). De
volgende rollen staan vooral centraal:
- De zorgverlener (CanMeds rol 1) heeft een prominente rol in deze leeruitkomst. Het is de taak van
de verpleegkundige om de de behoefte aan zorg vast te stellen en indiceren en verlenen in
complexe situaties op basis van evidence based practice (EBP).
- De communicator (CanMeds rol 2) heeft ook een grote rol in deze leeruitkomst.
Deze rol focust zich vooral op persoonsgerichte communicatie. De verpleegkundige is in staat om
op een professionele wijze met de zorgvrager en diens informele netwerk te communiceren,
waarbij voor optimale informatie-uitwisseling wordt gezorgd.
- De samenwerkingspartner (CanMeds rol 3) laat zien dat op basis van gelijkheid en gezamenlijke
besluitvorming wordt samengewerkt met verschillende disciplines, de cliënt en zijn naasten. De
3
, kennis en informatie is ten alle tijden gedeeld met alle betrokkenen met als doel de continuïteit
van zorg en het zelfmanagement te waarborgen.
- De reflectieve EBP professional (CanMeds rol 4) streeft naar het toepassen van interventies
waarvan de doeltreffendheid en doelmatigheid aannemelijk zijn. Een onderzoekend vermogen is
hierbij essentieel.
Leeswijzer
In de uitwerking wordt gestart met een beschrijving de casusbeschrijving met daarbij een
complexiteitsbepaling, welke helderheid creëert over de zorgsituatie van de cliënt. Daarnaast worden
verschillende onderdelen uit het verpleegkundig proces welke verpleegkundige heeft verzameld hierin
beschreven. In het tweede hoofdstuk wordt de geïndiceerde zorg, met onder anderen de
zelfredzaamheid, en toegepaste classificatiesystemen weergegeven. Vervolgens is er aandacht voor
zelfmanagement in hoofdstuk drie. Hierna wordt er overgegaan tot de koppeling van de uitgevoerde
verpleegkundige zorg aan de hand van de verpleegkundige diagnosen, vertaald in een PES-structuur.
Met daarbij ook het evaluatieproces. Tot slot worden een aantal uitwerkingen weergegeven in de
bijlagen. Dit betreft het gehele EBP proces, de overdracht, complexiteitsbepaling, visie op zorg,
betrokken wet en regelgeving, het ethisch dilemma en een methodische reflectie.
1. Casuïstiek en gegevensverzameling
In dit hoofdstuk wordt de casus toegelicht, zodat direct een helder beeld ontstaat op welke situatie
deze uitwerking betrekking heeft. De casus heeft betrekking op een cliëntsituatie waarbij sprake is van
hoog complexe zorgsituatie.
Samenvatting
Cliënt Mw D, geboren 29-09-1940, is sinds januari 2020 opgenomen bij Arkin Ouderen.
Mw is enige tijd bekend bij Arkin Ouderen vanwege eerdere opname/behandeling. Mw woont
zelfstandig thuis samen met echtgenoot, zonder professionele hulpverlening. Mw is jaren geleden
gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis en bekend met zowel depressieve als manische
episodes. Momenteel verkeerd mw in een depressieve fase.
De opname reden betreft een verergering van mw haar depressie waardoor er sprake is van een
verhoogd suïcide risico. Acute opname is daarom noodzakelijk. Er is geen duidelijk luxerende factor te
benoemen waardoor mw haar beeld is verslechterd. Tegelijkertijd is sprake van overbelasting van
mantelzorgers in de thuissituatie. Naast de psychiatrische stoornis is mw ook gediagnosticeerd met
een persoonlijkheidsstoornis met theatrale trekken. Dit bemoeilijkt de situatie, aangezien niet altijd
duidelijk is welke klachten echt zijn en welke voortkomen uit de persoonlijkheidsstoornis.
Bij Arkin ouderen is gestart met een behandeling, gericht op observatie en het opnieuw instellen van
de juiste medicatie met als doel herstel van het depressief toestandsbeeld waardoor terugkeer naar de
thuissituatie haalbaar wordt.
Klachten welke bij opname op de voorgrond staan zijn, depressieve kenmerken waaronder passiviteit,
somberheid, vermoeidheid, nihilisme, paniek en angstklachten. Daarnaast lijkt sprake te zijn van
cognitieproblematiek. Mw ervaart veel somatische klachten zoals benauwdheid, hoesten en diverse
cardiale klachten. Vlak voor opname is mw meerdere keren breed gescreend in het ziekenhuis voor
deze klachten. Er werden geen afwijkingen of bijzonderheden gevonden. In eerste instantie bestaan
bij zowel multidisciplinair team als sociaal netwerk twijfels aan de oprechtheid van mw aangezien
4
Naam student: Mitchell
Studentnummer: XXX
Klas: XXX
Naam assessor: XXX
Datum: April 2020
Inhoudsopgave
1
,................................................................................................................................................................ 3
Inleiding................................................................................................................................................. 3
1. Casuïstiek en gegevensverzameling.............................................................................................. 4
Samenvatting...................................................................................................................................... 4
1.1 Hetero anamnese.......................................................................................................................... 5
1.2 Sociale anamnese......................................................................................................................... 5
1.3 Familie anamnese......................................................................................................................... 6
1.4 Voorgeschiedenis.......................................................................................................................... 6
1.5 Vitale functies (gemiddeld)............................................................................................................ 6
1.6 Intoxicaties.................................................................................................................................... 6
1.7 Actuele ziektebeelden................................................................................................................... 6
1.8 Medicatie....................................................................................................................................... 7
1.9 Aanvullende onderzoeken............................................................................................................. 8
1.10 Vroeg signalering- en risico inschatting.......................................................................................9
2. Indiceren van zorg.......................................................................................................................... 10
2.1 Complexiteitsbepaling................................................................................................................. 10
2.2 Verantwoording classificatiesystemen........................................................................................ 10
2.3 Gezondheidspatronen van Gordon............................................................................................. 11
2.4 Zelfredzaamheid......................................................................................................................... 12
2.5 Betrokken disciplines.................................................................................................................. 13
2.6 Sociaal netwerk........................................................................................................................... 14
3. Zelfmanagement............................................................................................................................. 16
3.1 Ethisch dilemma.......................................................................................................................... 17
4. Verpleegkundige diagnosen.......................................................................................................... 19
4.1 Prioritering verpleegkundige problemen......................................................................................26
Bibliografie.......................................................................................................................................... 28
Bijlage 1 EBP proces en onderbouwing........................................................................................... 30
.............................................................................................................................................................. 31
Bijlage 2 Zoekstrategie....................................................................................................................... 32
.............................................................................................................................................................. 33
Bijlage 3 Korte overdracht................................................................................................................. 34
Bijlage 4 Complexiteitsscorelijst....................................................................................................... 35
Uitslag complexiteitsbepaling............................................................................................................ 39
Bijlage 5 Uitwerking ethisch dilemma............................................................................................... 40
Bijlage 6 Uitwerking ziektebeelden................................................................................................... 42
Bijlage 7 Visie op zorg........................................................................................................................ 44
Bijlage 8 Wet- en regelgeving............................................................................................................ 45
Bijlage 9 Reflectieverslag.................................................................................................................. 46
Bijlage 10 Coachrane formulieren..................................................................................................... 48
2
,Inleiding
In deze leeruitkomst staat het verpleegkundig klinisch redeneren op hoog complexniveau centraal. De
leeruitkomst is uitgevoerd bij Arkin, een grote GGZ instelling met diverse merken in en om
Amsterdam, waaronder Arkin Ouderen. Arkin Ouderen is een gesloten kliniek waar 20 cliënten vanaf
55 jaar tijdelijk zijn opgenomen met een psychiatrische, persoonlijkheid, of cognitieve stoornis. Auteur
is sinds vijf jaar werkzaam op deze afdeling als verpleegkundige (niveau 4)
Zorgcategorieën
Er is tijdens de gehele EVL ‘klinisch redeneren’ breed afgewisseld van zorgdomein. Het vereiste doel,
om aan drie van de vier domeinen te voldoen is hiermee behaald. Klinisch redeneren:
Niveau A: Vrijstelling.
Niveau B: Domein, geestelijke gezondheidszorg en tevens ook chronische/geriatrische zorg.
Niveau C: Domeinen, acute zorg, chronische/geriatrische zorg, geestelijke gezondheidszorg.
De verpleegkundige rollen
De rollen die tijdens het uitvoeren van deze leeruitkomst centraal staan komen voort uit de CanMeds
rollen, de basis voor het beroepsprofiel van bachelor opgeleid verpleegkundigen (Venvn, 2012). De
volgende rollen staan vooral centraal:
- De zorgverlener (CanMeds rol 1) heeft een prominente rol in deze leeruitkomst. Het is de taak van
de verpleegkundige om de de behoefte aan zorg vast te stellen en indiceren en verlenen in
complexe situaties op basis van evidence based practice (EBP).
- De communicator (CanMeds rol 2) heeft ook een grote rol in deze leeruitkomst.
Deze rol focust zich vooral op persoonsgerichte communicatie. De verpleegkundige is in staat om
op een professionele wijze met de zorgvrager en diens informele netwerk te communiceren,
waarbij voor optimale informatie-uitwisseling wordt gezorgd.
- De samenwerkingspartner (CanMeds rol 3) laat zien dat op basis van gelijkheid en gezamenlijke
besluitvorming wordt samengewerkt met verschillende disciplines, de cliënt en zijn naasten. De
3
, kennis en informatie is ten alle tijden gedeeld met alle betrokkenen met als doel de continuïteit
van zorg en het zelfmanagement te waarborgen.
- De reflectieve EBP professional (CanMeds rol 4) streeft naar het toepassen van interventies
waarvan de doeltreffendheid en doelmatigheid aannemelijk zijn. Een onderzoekend vermogen is
hierbij essentieel.
Leeswijzer
In de uitwerking wordt gestart met een beschrijving de casusbeschrijving met daarbij een
complexiteitsbepaling, welke helderheid creëert over de zorgsituatie van de cliënt. Daarnaast worden
verschillende onderdelen uit het verpleegkundig proces welke verpleegkundige heeft verzameld hierin
beschreven. In het tweede hoofdstuk wordt de geïndiceerde zorg, met onder anderen de
zelfredzaamheid, en toegepaste classificatiesystemen weergegeven. Vervolgens is er aandacht voor
zelfmanagement in hoofdstuk drie. Hierna wordt er overgegaan tot de koppeling van de uitgevoerde
verpleegkundige zorg aan de hand van de verpleegkundige diagnosen, vertaald in een PES-structuur.
Met daarbij ook het evaluatieproces. Tot slot worden een aantal uitwerkingen weergegeven in de
bijlagen. Dit betreft het gehele EBP proces, de overdracht, complexiteitsbepaling, visie op zorg,
betrokken wet en regelgeving, het ethisch dilemma en een methodische reflectie.
1. Casuïstiek en gegevensverzameling
In dit hoofdstuk wordt de casus toegelicht, zodat direct een helder beeld ontstaat op welke situatie
deze uitwerking betrekking heeft. De casus heeft betrekking op een cliëntsituatie waarbij sprake is van
hoog complexe zorgsituatie.
Samenvatting
Cliënt Mw D, geboren 29-09-1940, is sinds januari 2020 opgenomen bij Arkin Ouderen.
Mw is enige tijd bekend bij Arkin Ouderen vanwege eerdere opname/behandeling. Mw woont
zelfstandig thuis samen met echtgenoot, zonder professionele hulpverlening. Mw is jaren geleden
gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis en bekend met zowel depressieve als manische
episodes. Momenteel verkeerd mw in een depressieve fase.
De opname reden betreft een verergering van mw haar depressie waardoor er sprake is van een
verhoogd suïcide risico. Acute opname is daarom noodzakelijk. Er is geen duidelijk luxerende factor te
benoemen waardoor mw haar beeld is verslechterd. Tegelijkertijd is sprake van overbelasting van
mantelzorgers in de thuissituatie. Naast de psychiatrische stoornis is mw ook gediagnosticeerd met
een persoonlijkheidsstoornis met theatrale trekken. Dit bemoeilijkt de situatie, aangezien niet altijd
duidelijk is welke klachten echt zijn en welke voortkomen uit de persoonlijkheidsstoornis.
Bij Arkin ouderen is gestart met een behandeling, gericht op observatie en het opnieuw instellen van
de juiste medicatie met als doel herstel van het depressief toestandsbeeld waardoor terugkeer naar de
thuissituatie haalbaar wordt.
Klachten welke bij opname op de voorgrond staan zijn, depressieve kenmerken waaronder passiviteit,
somberheid, vermoeidheid, nihilisme, paniek en angstklachten. Daarnaast lijkt sprake te zijn van
cognitieproblematiek. Mw ervaart veel somatische klachten zoals benauwdheid, hoesten en diverse
cardiale klachten. Vlak voor opname is mw meerdere keren breed gescreend in het ziekenhuis voor
deze klachten. Er werden geen afwijkingen of bijzonderheden gevonden. In eerste instantie bestaan
bij zowel multidisciplinair team als sociaal netwerk twijfels aan de oprechtheid van mw aangezien
4
