Farmacotherapie en therapeutisch handelen
Multidisciplinaire richtlijnen dwang en drang
Dwang
In de psychiatrie is er sprake van dwang wanneer iemand tegen zijn wil wordt genoodzaakt
iets te doen of te laten. Het toepassen van dwang is geen interventie gericht op het bereiken
van een therapeutisch effect, maar heeft vooral met afwenden van gevaar voor de patiënt
zelf of voor anderen te maken. Bij de uitvoering van dwang is uiterste zorgvuldigheid
geboden en moeten hulpverleners in verschillende administratieve procedures transparant
hun handelen vastleggen.
De toepassing van dwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. De
beoordeling van dwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de
juridische aanvaardbaarheid van de toepassing er van. Besluitvorming over dwang is lastig en
brengt twee soorten dilemma’s met zich mee:
Het conflict tussen het principe van weldoen en respect voor de autonomie
Het conflict tussen het niet schaden van de rechten en rechtvaardigheid
Dwang in de psychiatrie is in Nederland geregeld via de Wet Bijzondere Opnemingen in
Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz). Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid
gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) en een rechterlijke machtiging (RM).
Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is en acuut afgewend moet worden,
kan de burgemeester op basis van een medische verklaring van een psychiater iemand per
direct tegen zijn wil in een psychiatrische instelling laten opnemen met een IBS. Een IBS is
maximaal drie weken geldig. In geval er gevaar aanwezig is dat niet onmiddellijk dreigend is,
kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Een RM is meestal 6 maanden
geldig, en kan indien nodig worden verlengd met een half jaar of langer.
De wet Bopz kent onder de dwangopname twee typen dwangmaatregelen. Dat zijn enerzijds
dwangbehandelingen waarbij altijd sprake moet zijn van een behandelingsplan, en
anderzijds middelen en/of maatregelen niet gericht op behandeling maar gericht op het
direct afwenden van gevaar in geval van een noodsituatie. Bij de dwangbehandelingen
waarbij er sprake is van een behandelingsplan kan er sprake zijn van een intern of een extern
gevaarscriterium. Dwangbehandeling ter afwending van intern gevaar kan toegepast worden
zolang het inter gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling ter afwending van extern gevaar
kan maximaal drie maanden worden toegepast. Toepassing van middelen- of maatregelen
mag zonder behandelingsplan gedurende maximaal zeven dagen, indien er direct gevaar
moet worden afgewend binnen de instelling. Toegestane middelen en maatregelen zijn
beperkt tot afzondering, separatie, fixatie, toediening van vocht en/of voeding en medicatie.
, Drang
Drang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de
patiënt. Bij dwang heeft de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang kan de patiënt wel
kiezen, maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of
aan bepaalde keuzes worden voorwaarden gesteld. Drang kan in principe worden opgevat als
een door de patiënt ongewenste vrijheidsbeperkende maatregel. De legitimatie voor het
uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen. Het gaat in
wezen om het inperken van de autonomie door het overtuigen van het individu. Daarbij
gelden bij dwang en drang wel dezelfde zorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van de
principes neemt toe bij dwang omdat de inbreuk op de autonomie en de integriteit van de
persoon zwaarder wordt aangetast.
Juistheid therapeutisch handelen
Individuen die kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van hallucinaties hebben een grotere
perceptuele verstoring bij het ervaren van sensorische afzondering dan individuen die niet
kwetsbaar zijn voor hallucinaties. Hallucinaties kunnen ontstaan als respons op sensorische
afzondering, om de afwezige sensorische informatie te vervangen. Het kan ook ontstaan als
reactie op stressvolle situaties, zoals sensorische over stimulering.
Hospitalisatie van psychotische patiënten wordt als extreem stressvol ervaren, en resulteert
in 49% van de gevallen in de ontwikkelen van PTSS. Voornamelijk bij acute psychose is de
kans groot dat PTSS zal ontstaan in het opvolgende jaar. Onvrijwillige behandeling, zoals
gedwongen medicatie, kan als bedreigend worden ervaren en veroorzaakt intense angst en
gevoelens van hulpeloosheid. Patiënt hoog in angst, depressie of neuroticisme hebben een
vergroot risico op het ontwikkelen van PTSS na dwangbehandeling. Het risico op suïcide is
vergroot en het sociaal functioneren wordt meer beperkt bij patiënten met onvrijwillige
behandeling in vergelijking met patiënten die hebben ingestemd tot behandeling. Daarnaast
is er ontevreden over behandeling en gelooft men dat hospitalisatie niet correct is geweest.
Alternatieve behandelvormen
Vroegtijdig ingrijpen is van belang in de behandeling van first-onset psychose, doordat de
functionele uitkomst afhankelijk is van de vertraging in behandeling. Een langere vertraging
tot behandeling zal de patiënt meer verstoren dan wanneer er direct wordt behandeld, wat
kan leiden tot een langere duur van de behandeling. Vroegtijdige interventie bestaat uit
vroegtijdige signalering van psychose en het inzetten van behandeling gerelateerd aan de
fase van psychose (psychologische, farmacologische en sociale interventies).
Protocollaire behandeling op basis van psychotische fase
Multidisciplinaire richtlijnen dwang en drang
Dwang
In de psychiatrie is er sprake van dwang wanneer iemand tegen zijn wil wordt genoodzaakt
iets te doen of te laten. Het toepassen van dwang is geen interventie gericht op het bereiken
van een therapeutisch effect, maar heeft vooral met afwenden van gevaar voor de patiënt
zelf of voor anderen te maken. Bij de uitvoering van dwang is uiterste zorgvuldigheid
geboden en moeten hulpverleners in verschillende administratieve procedures transparant
hun handelen vastleggen.
De toepassing van dwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. De
beoordeling van dwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de
juridische aanvaardbaarheid van de toepassing er van. Besluitvorming over dwang is lastig en
brengt twee soorten dilemma’s met zich mee:
Het conflict tussen het principe van weldoen en respect voor de autonomie
Het conflict tussen het niet schaden van de rechten en rechtvaardigheid
Dwang in de psychiatrie is in Nederland geregeld via de Wet Bijzondere Opnemingen in
Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz). Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid
gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) en een rechterlijke machtiging (RM).
Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is en acuut afgewend moet worden,
kan de burgemeester op basis van een medische verklaring van een psychiater iemand per
direct tegen zijn wil in een psychiatrische instelling laten opnemen met een IBS. Een IBS is
maximaal drie weken geldig. In geval er gevaar aanwezig is dat niet onmiddellijk dreigend is,
kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Een RM is meestal 6 maanden
geldig, en kan indien nodig worden verlengd met een half jaar of langer.
De wet Bopz kent onder de dwangopname twee typen dwangmaatregelen. Dat zijn enerzijds
dwangbehandelingen waarbij altijd sprake moet zijn van een behandelingsplan, en
anderzijds middelen en/of maatregelen niet gericht op behandeling maar gericht op het
direct afwenden van gevaar in geval van een noodsituatie. Bij de dwangbehandelingen
waarbij er sprake is van een behandelingsplan kan er sprake zijn van een intern of een extern
gevaarscriterium. Dwangbehandeling ter afwending van intern gevaar kan toegepast worden
zolang het inter gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling ter afwending van extern gevaar
kan maximaal drie maanden worden toegepast. Toepassing van middelen- of maatregelen
mag zonder behandelingsplan gedurende maximaal zeven dagen, indien er direct gevaar
moet worden afgewend binnen de instelling. Toegestane middelen en maatregelen zijn
beperkt tot afzondering, separatie, fixatie, toediening van vocht en/of voeding en medicatie.
, Drang
Drang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de
patiënt. Bij dwang heeft de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang kan de patiënt wel
kiezen, maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of
aan bepaalde keuzes worden voorwaarden gesteld. Drang kan in principe worden opgevat als
een door de patiënt ongewenste vrijheidsbeperkende maatregel. De legitimatie voor het
uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen. Het gaat in
wezen om het inperken van de autonomie door het overtuigen van het individu. Daarbij
gelden bij dwang en drang wel dezelfde zorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van de
principes neemt toe bij dwang omdat de inbreuk op de autonomie en de integriteit van de
persoon zwaarder wordt aangetast.
Juistheid therapeutisch handelen
Individuen die kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van hallucinaties hebben een grotere
perceptuele verstoring bij het ervaren van sensorische afzondering dan individuen die niet
kwetsbaar zijn voor hallucinaties. Hallucinaties kunnen ontstaan als respons op sensorische
afzondering, om de afwezige sensorische informatie te vervangen. Het kan ook ontstaan als
reactie op stressvolle situaties, zoals sensorische over stimulering.
Hospitalisatie van psychotische patiënten wordt als extreem stressvol ervaren, en resulteert
in 49% van de gevallen in de ontwikkelen van PTSS. Voornamelijk bij acute psychose is de
kans groot dat PTSS zal ontstaan in het opvolgende jaar. Onvrijwillige behandeling, zoals
gedwongen medicatie, kan als bedreigend worden ervaren en veroorzaakt intense angst en
gevoelens van hulpeloosheid. Patiënt hoog in angst, depressie of neuroticisme hebben een
vergroot risico op het ontwikkelen van PTSS na dwangbehandeling. Het risico op suïcide is
vergroot en het sociaal functioneren wordt meer beperkt bij patiënten met onvrijwillige
behandeling in vergelijking met patiënten die hebben ingestemd tot behandeling. Daarnaast
is er ontevreden over behandeling en gelooft men dat hospitalisatie niet correct is geweest.
Alternatieve behandelvormen
Vroegtijdig ingrijpen is van belang in de behandeling van first-onset psychose, doordat de
functionele uitkomst afhankelijk is van de vertraging in behandeling. Een langere vertraging
tot behandeling zal de patiënt meer verstoren dan wanneer er direct wordt behandeld, wat
kan leiden tot een langere duur van de behandeling. Vroegtijdige interventie bestaat uit
vroegtijdige signalering van psychose en het inzetten van behandeling gerelateerd aan de
fase van psychose (psychologische, farmacologische en sociale interventies).
Protocollaire behandeling op basis van psychotische fase
