Samenvatting Keuzecursus Vitaal Bedreigd - Week 7: Disability 2

Week 7: Disability 2
Literatuur
 Wulterkens (2013), Handboek Spoedeisende Geneeskunde
o H17: P 17.1 t/m 17.4, 17.6
o H11: Staat in week 6, niet hier meegenomen
o H23: 23.1 en 23.2 in week 6, niet hier meegenomen.
 Merck Manual
o H84: Stupor en Coma
o H166: Hypoglykemie
o H85: Epileptische aandoeningen
 Drugs (leerteam leren week 7)
o Artikel ketamine als partydrug
o Artikel GHB… Sterk spul!
o Artikel De gevolgen van MDMA

Leerdoelen:
De student:
 Kent veel voorkomende oorzaken en de pathofysiologie van bewustzijnsstoornissen.
 Kan mogelijkheden voor aanvullend onderzoek beschrijven bij een patiënt met
bedreigde neurologische functies.
 Kan benoemen wanneer het SIT team geïndiceerd is en de samenwerking met het
SIT team benoemen

 Begrijpt de pathofysiologie en kan de epidemiologie, etiologie en symptomen
samenvatten van de neurologische aandoeningen epilepsie, opioïdenintoxicatie,
intoxicaties met drugs (GHB, ketamine, MDMA) en subduraal hematoom.

 Kan de diagnostiek beschrijven van de neurologische aandoeningen epilepsie,
opioïdenintoxicatie, intoxicaties met drugs (GHB, ketamine, MDMA) en subduraal
hematoom.

 Kan de medische- èn verpleegkundige behandeling samenvatten van de neurologische
aandoeningen epilepsie, opioïdenintoxicatie, intoxicaties met drugs (GHB, ketamine,
MDMA) en subduraal hematoom.

De student kan:
 Door klinisch redeneren en/of eenvoudig lichamelijk onderzoek onderscheid maken
tussen de verschillende oorzaken van bewustzijnsstoornissen.
 De primary survey uitwerken volgens het ABCDE-model.
 De stappen 1 t/m 4 doorlopen volgens het model ProActive nursing bij klinisch
redeneren.
 De rederneerhulpen SBAR, AMPLE en SCEGS toepassen binnen het model van
ProActive nursing.
 Beredeneren welke orgaansystemen betrokken zijn of kunnen raken bij de gegeven
casus.
 Vanuit verkregen informatie differentiaal diagnoses beredeneren.
 Aanvullende diagnostiek formuleren.
 Rapporteren a.d.h.v. de orgaansystemen.
 Indiceren wanneer het SIT team nodig is.

,Wulterkens, Handboek spoedeisende geneeskunde
Hoofdstuk 17: Acute ziektebeelden bij de D

17.2 Kortdurend bewustzijnsverlies
 Medisch jargon: syncope, collaps
 Aandacht in ABCDE bij collaps:
o Veilig stellen van ademweg (openen en vrijhouden);
o Controle en in gang houden van ademhaling;
o Controle en in gang houden van circulatie;
o Controle van het bewustzijn en/of neurologische uitval;
o Controle lichaamstemperatuur en op bedreiging gezondheid door externe
factoren.

17.2.1 Onschuldige vormen van collaps
Geen diagnostiek en behandeling noodzakelijk

Vasovagale collaps
 Symptomen:
o Voorbijgaande bewustzijnsstoornis, meestal voorafgegaan door
precollapsgevoel: misselijkheid, zweten, licht in het hoofd/zwart voor de
ogen/gevoel weg te zakken enz;
o Bleekgrauwe kleur en klamme huid;
o Slecht of niet voelbare pols en/of bradycardie;
o Lage of niet meetbare bloeddruk (voor getuige van het incident);
o Spontaan en volledig herstel van het bewustzijn binnen enkele minuten;
o Er kunnen ‘trekkingen’ en incontinentie voorkomen op basis van langer
durende cerebrale hypoxie, niet direct epilepsie!
 Meestal een aanleiding
o Plotseling heftige pijn, angst voor pijn, heftige emoties
 Oorzaak: ongewenste reflex (bij aanleiding), waarbij er verminderde
sympathicusactiviteit optreedt. Gevolg: Daling perifere vaatweerstand  daling
bloeddruk en bradycardie  tijdelijk onvoldoende cerebrale circulatie 
bewustzijnsverlies.
 Geen enkele relatie met epilepsie!
o Verschil: patiënten na epilepsie aanval na bijkomen niet direct helder, bij
vasovagale collaps wel
 Treedt zelden voor het eerst op bij mensen van middelbare leeftijd of ouder, altijd als
eerst in jeugdjaren
Specifieke vormen van onschuldige collaps
 Vena-cava-inferiorsyndroom in tweede helft zwangerschap: als de uterus de vena
cava inferior geheel of gedeeltelijk dichtdrukt  verminderde preload 
outputvermindering hart
 Hoestsyncope, lachsyncope: kort na hoest of lachbui. Komt zelden voor. Oorzaak lijkt
plotse verhoging intrathoracale druk  verminderde preload  bloeddrukdaling.
 Mictiesyncope: oorzaak niet helemaal duidelijk, wellicht combinatie van orthostase
gecombineerd met vagale prikkeling door plots ledigen van overvolle blaas.
 Orthostatische hypotensie: plotse houdingsverandering geeft een soort (pre)syncope.
Inadequate sympathicusreactie.

17.2.2 Minder onschuldige oorzaken van collaps

, Secundaire vormen van orthostatische hypotensie
 Enkele beelden die gepaard kunnen gaan met orthostatische hypotensie:
o Hypovolemie, hyponatriëmie (ziekte van Addison);
o Autonome disfunctie (diabetes mellitus, ziekte van Parkinson);
o Medicatie (diuretica, antihypertensiva, tricyclische antidepressiva).

Cardiale oorzaken collaps
 Door tijdelijke vermindering van slagvolume hart (bijv door ritmestoornissen of andere
oorzaken)
 Informatie in anamnese die van belang is:
o Nauwkeurig verslag van omstanders van het incident en bijkomende
verschijnselen.
o Niet direct epilepsie concluderen als er sprake was van trekkingen, kan ook
door langer durende cerebrale hypoxie. Bewustzijnsverlies gaat vooraf aan de
trekkingen hier!
o Collaps tijdens inspanning
o Leeftijd niet in overeenstemming met optreden van eerste vasovagale collaps
o Bekendheid cardiale aandoening of aanwijzingen
o Eerder doorgemaakt collaps?
o Medicatiegebruik
 Lichamelijk onderzoek  symptomen voor cardiale afwijking kunnen ontbreken, let op:
o Bewustzijn: volledig normaal, neurologische uitval?
o Kortademigheid
o Ritmestoornissen en/of afwijkingen bij percussie en auscultatie van hart
o Perifeer oedeem
o Afwijkende bloeddruk (vooral hypotensie)
 Wees laagdrempelig met maken ecg; doe het maar gewoon.
 Syncope op basis van cardiale aandoening zonder ritmestoornis:
o Treedt vooral op tijdens inspanning: tekortschieten van output van
linkerventrikel tijdens inspanning.
o Oorzaken:
 Cardiac-outputstoornissen linkerventrikel (optredend bij inspanning):
 Aortaklepstenose
 Hypertrrofische obstructieve cardiomyopathie
 Hartfalen en myocardischemie
 Stoornissen vulling linkerventrikel:
 Mitralisklepstenose
 Mitralisklepprolaps
 Harttamponnade (pericardvocht)
 Intracardiale tumoren (myxoom of trombus linkeratrium)
 Stoornissen kleine circulatie en rechter harthelft:
 Acute longembolie(ën)
 Pulmonale hypertensie
 Syncope op basis van ritmestoornissen:
o Ritmestoornis zal in geval van syncope paroxismaal een stoornis in de output
van linkerventrikel veroorzaken.
o Belangrijkste ritmestoornissen die syncope kunnen veroorzaken:
 Bradycardie:
 AV-blok graad II en III;
 Sick-sinussyndroom;
 Disfunctioneren pacemaker;