Casus 1 atherosclerose
Leerdoelen:
1. Wat is het mechanisme van ontstaan van atherosclerose?
a. Wat is een normale vaatwand?
b. De gevolgen van atherosclerose
c. De rol van vetten en suikers (ages)
d. Invloed ouderdom
2. Wat is de behandeling van atherosclerose?
a. Opereren (zie probleemstelling 7)
b. Levensstijl adviezen
c. Medicatie, werkingsmechanisme uitwerken. bloedverdunners,
cholesterolverlagers, diuretica & isosorbide dinitraat, Ascal
3. Herhaling van omgevingsdeterminanten; economisch, politiek, ethiek en sociaal
cultureel. Invloed op de levensstijl (blok 1.6)
a. Hoe kun je een patiënt therapietrouw maken? Zorgen voor intrinsieke
motivatie.
Bronnen;
Guyton,
cumar and clark,
https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2011.01.003 The role of nicotine in the pathogenesis of
atherosclerosis
farmacotherapeutisch compass
NHG cardiovasculair risicomanagement
hartstichting
1
,Atherosclerose
Normale vaatwand
De opbouw van alle vaten is hetzelfde, de verschillen van elkaar door de dikte van de verschillende
wanden. Zie junquira
- Intima, een dunne laag endotheel( plaveisel) gelegen op een basaal membraan met
daaronder een laagje ECM. Het endotheel heeft een non-trombotisch oppervlak, het is
negatief geladen(glycocalyx) en stoot trombocyten af. Kleine capillairen hebben alleen een
endotheellaag en basaalmembraan.
- Media, deze laag wordt van de intima onderscheiden door het internal elasttic lamina, de
dikte is afhankelijk van het soort bloedvat. De laag bestaat uit circulair gerangschikte gladde
spiercellen.
o Arteriën hebben enkele lagen gladde spiercellen
o Elastische arteriën als de aorta bevatten veel elastine, dit is nodig om grote
hoeveelheden bloed te kunnen opvangen uit het hart(CO), wanneer iemand ouder
wordt, worden de vaten stijver, de systolische bloeddruk neemt toe.
o In musculaire arteriën bestaat de media uit vele lagen gladde spiercellen, regulatie
van contractie staat onder invloed van het ANS en hormonen en metabolieten(NO,
bradikinine).
- Adventitia, deze wordt van de media gescheiden door de externe lamina elastica(arterie).
De laag bestaat uit bindweefsel waar bloedvaten(vaso vasorum) en zenuwen doorheen
2
, stromen om de bloedvatwand van grote arteriën zelf te voorzien. Bij kleinere vaten is diffusie
genoeg om de arteriën te voorzien.
Rol van vetten en suikers bij atherosclerose mbv guyton
Hyperlipidemie→ met name hypercholesterolemie( minder hypertriglyceridemie), verhoogde
lipidelevels in het bloed, in de vorm van LDL zorgen voor een versterk effect op atherosclerose. Met
name het eten van veel verzadigde vetten op dagelijkse basis, overgewicht en weinig fysieke
activiteit zorgen voor een verhoging van LDL in het bloedplasma. In mindere mate verhoogd het
eten van producten met cholesterol de plasma LDL levels. Bij familiare hypercholesterolemie erft
iemand defecte genen waardoor de formatie van LDL receptoren op de membraan oppervlakten van
cellen in de lever onjuist verloopt. Zonder deze receptoren kan de lever geen IDL of LDL opnemen, er
wordt wel nieuwe cholesterol geproduceerd maar er is geen feedback meer waardoor er een
overschot ontstaat aan VLDL. VLDL deeltjes kunnen via het lipide metabolisme naar LDL omvormen,
dit gebeurd dus vaker als er meer VLDL aanwezig is.
Een hoog HDL in het bloed verlaagt de kans op atherosclerose sterk, er wordt gedacht dat het
cholesterol kristallen juist uit het bloed verwijderd. Daarnaast is het belangrijk on de inname van
cholesterol en verzadigde vetten te verminderen(onverzadigde vetten zijn beter). De inname van
omega-3 vetzuren kan het cholesterol ook verlagen.
Een verhoogd CRP correleert ook met een verhoogde kans op cardiovasculaire ziekten
Andere risicofactoren
Hypertensie→ twee keer zoveel kans op coronairy artery disease, na de leeftijd van 45 jaar is deze
nog belangrijker dan hypercholesterolemie.
Diabetes mellitus en hyperlipidemie verhogen het risico met een factor twee. Bij mensen met zwaar
overgewicht zijn vaak al deze risicofactoren aanwezig waardoor ze een verhoogd risico hebben op
het ontwikkelen van atherosclerose, lijdend tot een hartaanval, stroke en nierziekten. De incidentie
van een hart infarct is bij diabetici twee keer zo hoog dan bij niet diabetici.
Geslacht→ Mannen hebben een hoger risico op het ontwikkelen van deze ziekte op middelbare
leeftijd dan vrouwen(premenopauzaal, daarna wordt de kans hoger). ( testosteron zou atherogeen
zijn, oestrogeen beschermend, deze concentratie daalt na de menopauze). Op latere leeftijd zijn de
kansen op een myocard infarct gelijk.
Genetica→ hoge cholesterollevels kunnen genetisch zijn maar ook kan er een aanleg zijn voor
hypertensie of diabetes of andere erfelijke factoren die het lipide en suikermetabolisme verstoren
kunnen de kans op het ontwikkelen van atherosclerose verhogen.
Leeftijd→ de ontwikkeling van atherosclerose is progressief, pas tussen de 40-60 jaar is het zo
gevorderd dat het tot gevolgen lijdt. De ouder men is de hoger de kans op een ischemische
hartziekte en morbiditeit.
Inflammatie→ CRP correleert met de kans op een ischemische hartziekte en andere atherogenen
ziekten. CRP is een acuut fase eiwit dat door de lever, bij ontsteking wordt geproduceerd. Productie
wordt gereguleerd door inflammatoire mediators als Il-6.
Hoge plasma homo cysteïne→ komt door aangeboren fouten in het metabolisme.
Roken→ zie..
3
, Pathofysiologie
Artherosclerose is de onderliggende pathogenese van coronaire,
cerebrale en perifere vasculaire ziekten waaraan jaarlijks de meeste
mensen sterven. De ziekte ontstaat in de grote en intermediaire
arteriën waar vettige laesies ontstaan genaamd, artheromateuse
plaque(plak) aan de binnen in de vaatwand. Atherosclerose wijst op
de ontstane verdikking van vaten en de ontstane vaatstijfheid(door
ages). In een vroeg stadium kan schade aan het vasculair endotheel
gemeten worden, veel schade leidt tot een verhoogde expressie van
adhesie moleculen op endotheelcellen en verminderde mogelijkheid
tot het afgeven van NO en andere stoffen die celadhesie van
moleculen als macrofagen, plaatjes en monocyten op het endotheel
doet voorkomen. Wanneer er schade ontstaat aan het endotheel
beginnen monocyten op het endotheel te accumuleren op de plek van
beschadiging, samen met LDL deeltjes(lipiden). De monocyten gaan de
intima in en differentiëren daar tot macrofagen, ze nemen de lipide
deeltjes in zich op en oxideren deze. De macrofagen gaan er
foamachtig(schuimcellen) uitzien, meerdere van deze macrofagen
aggregeren en vormen zo een fatty streak in de vaatwand(normale
cellen stoppen met het opnemen van cholesterol door downregulatie
LDL receptor, macrofagen hebben een scavenger receptor waarbij dit
niet gebeurt). Een plak bestaat uiteindelijk uit; cellen(gladde
spiercellen, macrofagen/foamcellen en T-cellen), extracellulaire
matrix(collageen) en intra- en extracellulaire lipiden.
Gedurende meer tijd verstrijkt worden de fatty streaks groter, het
omliggende gladde spierweefsel en fibreus weefsel prolifereert mee,
de plaques worden zo alsmaar groter. De macrofagen scheiden ook
pro-inflammatoire cytokinen uit die inflammatie en verdere
proliferatie van gladde spier en fibreus weefsel veroorzaken(vorming collageen laag op plaque). Het
geprolifereerde weefsel in combinatie met de plaques kunnen zo groot worden zodat ze in het
lumen gaan uitbuilen, de bloedflow wordt verminderd of het vat kan zelfs verstopt raken. Ookal
vindt er uiteindelijk geen gehele verstopping plaats, de fibroblasten van de plaque zorgen wel voor
genoeg bindweefselafzetting om de vaatwand te verstijven(sclerosis,fibrosis). Calciumzouten
kunnen later in combinatie met lipiden voor harde calcificatie van de vaten lijden.
De mechanismes die atherosclerose veroorzaken worden samengevat in de response to injury
hypothese, het wordt hierbij gezien als een chronische inflammatie van de vaatwand en het
genezingsproces van de vaatwand op schade van het endotheel.
Ouderdom→ minder collageen in vaatwand, meer crosslinking(AGES). Bloeddruk stijgt gem bij
ouderen.
4
Leerdoelen:
1. Wat is het mechanisme van ontstaan van atherosclerose?
a. Wat is een normale vaatwand?
b. De gevolgen van atherosclerose
c. De rol van vetten en suikers (ages)
d. Invloed ouderdom
2. Wat is de behandeling van atherosclerose?
a. Opereren (zie probleemstelling 7)
b. Levensstijl adviezen
c. Medicatie, werkingsmechanisme uitwerken. bloedverdunners,
cholesterolverlagers, diuretica & isosorbide dinitraat, Ascal
3. Herhaling van omgevingsdeterminanten; economisch, politiek, ethiek en sociaal
cultureel. Invloed op de levensstijl (blok 1.6)
a. Hoe kun je een patiënt therapietrouw maken? Zorgen voor intrinsieke
motivatie.
Bronnen;
Guyton,
cumar and clark,
https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2011.01.003 The role of nicotine in the pathogenesis of
atherosclerosis
farmacotherapeutisch compass
NHG cardiovasculair risicomanagement
hartstichting
1
,Atherosclerose
Normale vaatwand
De opbouw van alle vaten is hetzelfde, de verschillen van elkaar door de dikte van de verschillende
wanden. Zie junquira
- Intima, een dunne laag endotheel( plaveisel) gelegen op een basaal membraan met
daaronder een laagje ECM. Het endotheel heeft een non-trombotisch oppervlak, het is
negatief geladen(glycocalyx) en stoot trombocyten af. Kleine capillairen hebben alleen een
endotheellaag en basaalmembraan.
- Media, deze laag wordt van de intima onderscheiden door het internal elasttic lamina, de
dikte is afhankelijk van het soort bloedvat. De laag bestaat uit circulair gerangschikte gladde
spiercellen.
o Arteriën hebben enkele lagen gladde spiercellen
o Elastische arteriën als de aorta bevatten veel elastine, dit is nodig om grote
hoeveelheden bloed te kunnen opvangen uit het hart(CO), wanneer iemand ouder
wordt, worden de vaten stijver, de systolische bloeddruk neemt toe.
o In musculaire arteriën bestaat de media uit vele lagen gladde spiercellen, regulatie
van contractie staat onder invloed van het ANS en hormonen en metabolieten(NO,
bradikinine).
- Adventitia, deze wordt van de media gescheiden door de externe lamina elastica(arterie).
De laag bestaat uit bindweefsel waar bloedvaten(vaso vasorum) en zenuwen doorheen
2
, stromen om de bloedvatwand van grote arteriën zelf te voorzien. Bij kleinere vaten is diffusie
genoeg om de arteriën te voorzien.
Rol van vetten en suikers bij atherosclerose mbv guyton
Hyperlipidemie→ met name hypercholesterolemie( minder hypertriglyceridemie), verhoogde
lipidelevels in het bloed, in de vorm van LDL zorgen voor een versterk effect op atherosclerose. Met
name het eten van veel verzadigde vetten op dagelijkse basis, overgewicht en weinig fysieke
activiteit zorgen voor een verhoging van LDL in het bloedplasma. In mindere mate verhoogd het
eten van producten met cholesterol de plasma LDL levels. Bij familiare hypercholesterolemie erft
iemand defecte genen waardoor de formatie van LDL receptoren op de membraan oppervlakten van
cellen in de lever onjuist verloopt. Zonder deze receptoren kan de lever geen IDL of LDL opnemen, er
wordt wel nieuwe cholesterol geproduceerd maar er is geen feedback meer waardoor er een
overschot ontstaat aan VLDL. VLDL deeltjes kunnen via het lipide metabolisme naar LDL omvormen,
dit gebeurd dus vaker als er meer VLDL aanwezig is.
Een hoog HDL in het bloed verlaagt de kans op atherosclerose sterk, er wordt gedacht dat het
cholesterol kristallen juist uit het bloed verwijderd. Daarnaast is het belangrijk on de inname van
cholesterol en verzadigde vetten te verminderen(onverzadigde vetten zijn beter). De inname van
omega-3 vetzuren kan het cholesterol ook verlagen.
Een verhoogd CRP correleert ook met een verhoogde kans op cardiovasculaire ziekten
Andere risicofactoren
Hypertensie→ twee keer zoveel kans op coronairy artery disease, na de leeftijd van 45 jaar is deze
nog belangrijker dan hypercholesterolemie.
Diabetes mellitus en hyperlipidemie verhogen het risico met een factor twee. Bij mensen met zwaar
overgewicht zijn vaak al deze risicofactoren aanwezig waardoor ze een verhoogd risico hebben op
het ontwikkelen van atherosclerose, lijdend tot een hartaanval, stroke en nierziekten. De incidentie
van een hart infarct is bij diabetici twee keer zo hoog dan bij niet diabetici.
Geslacht→ Mannen hebben een hoger risico op het ontwikkelen van deze ziekte op middelbare
leeftijd dan vrouwen(premenopauzaal, daarna wordt de kans hoger). ( testosteron zou atherogeen
zijn, oestrogeen beschermend, deze concentratie daalt na de menopauze). Op latere leeftijd zijn de
kansen op een myocard infarct gelijk.
Genetica→ hoge cholesterollevels kunnen genetisch zijn maar ook kan er een aanleg zijn voor
hypertensie of diabetes of andere erfelijke factoren die het lipide en suikermetabolisme verstoren
kunnen de kans op het ontwikkelen van atherosclerose verhogen.
Leeftijd→ de ontwikkeling van atherosclerose is progressief, pas tussen de 40-60 jaar is het zo
gevorderd dat het tot gevolgen lijdt. De ouder men is de hoger de kans op een ischemische
hartziekte en morbiditeit.
Inflammatie→ CRP correleert met de kans op een ischemische hartziekte en andere atherogenen
ziekten. CRP is een acuut fase eiwit dat door de lever, bij ontsteking wordt geproduceerd. Productie
wordt gereguleerd door inflammatoire mediators als Il-6.
Hoge plasma homo cysteïne→ komt door aangeboren fouten in het metabolisme.
Roken→ zie..
3
, Pathofysiologie
Artherosclerose is de onderliggende pathogenese van coronaire,
cerebrale en perifere vasculaire ziekten waaraan jaarlijks de meeste
mensen sterven. De ziekte ontstaat in de grote en intermediaire
arteriën waar vettige laesies ontstaan genaamd, artheromateuse
plaque(plak) aan de binnen in de vaatwand. Atherosclerose wijst op
de ontstane verdikking van vaten en de ontstane vaatstijfheid(door
ages). In een vroeg stadium kan schade aan het vasculair endotheel
gemeten worden, veel schade leidt tot een verhoogde expressie van
adhesie moleculen op endotheelcellen en verminderde mogelijkheid
tot het afgeven van NO en andere stoffen die celadhesie van
moleculen als macrofagen, plaatjes en monocyten op het endotheel
doet voorkomen. Wanneer er schade ontstaat aan het endotheel
beginnen monocyten op het endotheel te accumuleren op de plek van
beschadiging, samen met LDL deeltjes(lipiden). De monocyten gaan de
intima in en differentiëren daar tot macrofagen, ze nemen de lipide
deeltjes in zich op en oxideren deze. De macrofagen gaan er
foamachtig(schuimcellen) uitzien, meerdere van deze macrofagen
aggregeren en vormen zo een fatty streak in de vaatwand(normale
cellen stoppen met het opnemen van cholesterol door downregulatie
LDL receptor, macrofagen hebben een scavenger receptor waarbij dit
niet gebeurt). Een plak bestaat uiteindelijk uit; cellen(gladde
spiercellen, macrofagen/foamcellen en T-cellen), extracellulaire
matrix(collageen) en intra- en extracellulaire lipiden.
Gedurende meer tijd verstrijkt worden de fatty streaks groter, het
omliggende gladde spierweefsel en fibreus weefsel prolifereert mee,
de plaques worden zo alsmaar groter. De macrofagen scheiden ook
pro-inflammatoire cytokinen uit die inflammatie en verdere
proliferatie van gladde spier en fibreus weefsel veroorzaken(vorming collageen laag op plaque). Het
geprolifereerde weefsel in combinatie met de plaques kunnen zo groot worden zodat ze in het
lumen gaan uitbuilen, de bloedflow wordt verminderd of het vat kan zelfs verstopt raken. Ookal
vindt er uiteindelijk geen gehele verstopping plaats, de fibroblasten van de plaque zorgen wel voor
genoeg bindweefselafzetting om de vaatwand te verstijven(sclerosis,fibrosis). Calciumzouten
kunnen later in combinatie met lipiden voor harde calcificatie van de vaten lijden.
De mechanismes die atherosclerose veroorzaken worden samengevat in de response to injury
hypothese, het wordt hierbij gezien als een chronische inflammatie van de vaatwand en het
genezingsproces van de vaatwand op schade van het endotheel.
Ouderdom→ minder collageen in vaatwand, meer crosslinking(AGES). Bloeddruk stijgt gem bij
ouderen.
4
