Inleiding
Mijn naam is Lotte. Ik doe de opleiding verpleegkundige op het Alfa collega n.a.v. het vak
klinisch redeneren is dit verslag gemaakt.
In dit verslag zijn de stappen van klinisch redeneren uitgewerkt.
Wat is klinisch redeneren? Klinisch redeneren is het continue proces van observatie en
analyse gericht op de vragen en problemen van de zorgvrager. In dit proces richt de
verpleegkundige zich op: risico- inschatting en vroeg signalering, probleemherkenning,
interventie en monitoring.
Het doel is vooral het kunnen leveren van goed doordachte en dus optimale, patiëntgerichte
zorg.
De 6 stappen van klinisch redeneren zijn:
1. Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld
2. Klinische probleemstellingen
3. Aanvullend klinisch onderzoek
4. Klinisch beleid
5. Klinisch verloop
6. Nabeschouwing.
In het verslag is de casus over mw. J.C. Beschuit uitgewerkt volgens de 6 stappen van klinisch
redeneren.
1
,Inhoudsopgave:
Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld..................................................................................3
Casus:.............................................................................................................................................3
Persoonsgegevens/opnamegegevens:...........................................................................................3
Vier levensdomeinen......................................................................................................................3
Achtergrond gegevens:...................................................................................................................6
Medicatie:.......................................................................................................................................6
Huidig beeld:.................................................................................................................................10
Controles:.....................................................................................................................................10
Lab uitslagen.................................................................................................................................11
SBAR- Methode............................................................................................................................11
Wat is er mogelijk aan de hand?...................................................................................................12
Stap 2: Klinische probleemstellingen................................................................................................12
Zorgthema welbevinden SCEGS....................................................................................................13
Zorgthema : Ademhaling..............................................................................................................15
Urogenitale functies:....................................................................................................................17
Neurologische functies.................................................................................................................17
Zorgthema : Thermoregulatiesysteem.........................................................................................19
Stap 3: Aanvullend onderzoek..........................................................................................................21
Stap 4: Klinisch beleid.......................................................................................................................23
Stap 6: nabeschouwing:...................................................................................................................26
2
, Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld.
De eerste stap is bedoeld om de actuele gezondheidssituatie van de zorgvrager in kaart te
brengen. De actuele gezondheidssituatie wordt ook wel het klinisch beeld genoemd. Is stap
1 wordt de casus beschreven, waarin de redeneervaardigheden SBAR wordt beschreven.
Ook zie je de EWS score.
Casus:
Mw. J.C. Beschuit is weduwe. Mw. haar man is 13 jaar geleden overleden. Mw. heeft 5 zoons
en 3 kleinkinderen. Mw. heeft in …… gewoond aan de dijk. Mw. was huisvrouw en zorgde
voor de kinderen. Haar man werkte in een kazenfabriek.
Mw. haar hobby was handwerken en dit graag met vriendinnen. Mw. bewaarde altijd
haar handwerkjes en deed deze in grote mappen. Mw. had vrijwilligers werk en gaf
handwerkles.
Mw. heeft nog in een ander verpleeghuis gewoond op de revalidatie afdeling. Mw. had een
collumfractuur. Op 30-06-2015 is mw. opnieuw verhuisd naar een ander verpleeghuis.
Persoonsgegevens/opnamegegevens:
Naam: Mw. J.C. Bescshuit
Geslacht: Vrouw
Geboortedatum: 28-11-1931 ( 87 jaar )
Burgerlijke status: Weduwe
Opnamedatum: 30-06-2015
Lengte: 1,56
Gewicht: 65.4
Opname reden: Mw. is opgenomen omdat ze niet meer voor haar zelf
kon zorgen. Verzorgde haar lichaam niet meer, kon
geen eten maken voor haar zelf. Mw. kreeg in 2013 de
diagnose beginnende dementie.
Mw. heeft hiervoor in een ander verpleeghuis
gewoond op de revalidatie. Mw. had een
collumfractuur. Hierna is ze naar het verpleeghuis
verhuisd waar ze nog woont.
Mw. kon niet meer voor haar zelf zorgen en kon niet
op de revalidatie wonen. Mw. kreeg om BOPZ omdat
mw. telkens weg wilde gaan en boos werd.
allergie Fentanyl pleisters
Vier levensdomeinen
3
Mijn naam is Lotte. Ik doe de opleiding verpleegkundige op het Alfa collega n.a.v. het vak
klinisch redeneren is dit verslag gemaakt.
In dit verslag zijn de stappen van klinisch redeneren uitgewerkt.
Wat is klinisch redeneren? Klinisch redeneren is het continue proces van observatie en
analyse gericht op de vragen en problemen van de zorgvrager. In dit proces richt de
verpleegkundige zich op: risico- inschatting en vroeg signalering, probleemherkenning,
interventie en monitoring.
Het doel is vooral het kunnen leveren van goed doordachte en dus optimale, patiëntgerichte
zorg.
De 6 stappen van klinisch redeneren zijn:
1. Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld
2. Klinische probleemstellingen
3. Aanvullend klinisch onderzoek
4. Klinisch beleid
5. Klinisch verloop
6. Nabeschouwing.
In het verslag is de casus over mw. J.C. Beschuit uitgewerkt volgens de 6 stappen van klinisch
redeneren.
1
,Inhoudsopgave:
Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld..................................................................................3
Casus:.............................................................................................................................................3
Persoonsgegevens/opnamegegevens:...........................................................................................3
Vier levensdomeinen......................................................................................................................3
Achtergrond gegevens:...................................................................................................................6
Medicatie:.......................................................................................................................................6
Huidig beeld:.................................................................................................................................10
Controles:.....................................................................................................................................10
Lab uitslagen.................................................................................................................................11
SBAR- Methode............................................................................................................................11
Wat is er mogelijk aan de hand?...................................................................................................12
Stap 2: Klinische probleemstellingen................................................................................................12
Zorgthema welbevinden SCEGS....................................................................................................13
Zorgthema : Ademhaling..............................................................................................................15
Urogenitale functies:....................................................................................................................17
Neurologische functies.................................................................................................................17
Zorgthema : Thermoregulatiesysteem.........................................................................................19
Stap 3: Aanvullend onderzoek..........................................................................................................21
Stap 4: Klinisch beleid.......................................................................................................................23
Stap 6: nabeschouwing:...................................................................................................................26
2
, Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld.
De eerste stap is bedoeld om de actuele gezondheidssituatie van de zorgvrager in kaart te
brengen. De actuele gezondheidssituatie wordt ook wel het klinisch beeld genoemd. Is stap
1 wordt de casus beschreven, waarin de redeneervaardigheden SBAR wordt beschreven.
Ook zie je de EWS score.
Casus:
Mw. J.C. Beschuit is weduwe. Mw. haar man is 13 jaar geleden overleden. Mw. heeft 5 zoons
en 3 kleinkinderen. Mw. heeft in …… gewoond aan de dijk. Mw. was huisvrouw en zorgde
voor de kinderen. Haar man werkte in een kazenfabriek.
Mw. haar hobby was handwerken en dit graag met vriendinnen. Mw. bewaarde altijd
haar handwerkjes en deed deze in grote mappen. Mw. had vrijwilligers werk en gaf
handwerkles.
Mw. heeft nog in een ander verpleeghuis gewoond op de revalidatie afdeling. Mw. had een
collumfractuur. Op 30-06-2015 is mw. opnieuw verhuisd naar een ander verpleeghuis.
Persoonsgegevens/opnamegegevens:
Naam: Mw. J.C. Bescshuit
Geslacht: Vrouw
Geboortedatum: 28-11-1931 ( 87 jaar )
Burgerlijke status: Weduwe
Opnamedatum: 30-06-2015
Lengte: 1,56
Gewicht: 65.4
Opname reden: Mw. is opgenomen omdat ze niet meer voor haar zelf
kon zorgen. Verzorgde haar lichaam niet meer, kon
geen eten maken voor haar zelf. Mw. kreeg in 2013 de
diagnose beginnende dementie.
Mw. heeft hiervoor in een ander verpleeghuis
gewoond op de revalidatie. Mw. had een
collumfractuur. Hierna is ze naar het verpleeghuis
verhuisd waar ze nog woont.
Mw. kon niet meer voor haar zelf zorgen en kon niet
op de revalidatie wonen. Mw. kreeg om BOPZ omdat
mw. telkens weg wilde gaan en boos werd.
allergie Fentanyl pleisters
Vier levensdomeinen
3
