Klinisch redeneren binnen het verpleegkundig proces

Klinisch redeneren binnen het
verpleegkundig proces




(METHODIEK T 1 ANALYSE VAN HET VERPLEEGKUNDIG PROCES Marloes Vd Broek M
VandenbroekFontys Nl, z.d.)



Naam: Mike van Engelen
Klas DTM4-02
Module 4
Leerjaar: 2023-2024
Datum: 7-11-2023
Docent: Anne Hoekstra
Examinator: Astrid Hairwassers
Werkbegeleider: Joske Vree, Egberts-Rijnders en Jolande Spek
Woorden: 3367




1

,Inhoud
Inleiding..................................................................................................................................................3
Gegevens verzameling............................................................................................................................3
Gezamenlijke besluitvorming omtrent gegevensverzameling.................................................................3
Anamnese...............................................................................................................................................3
Meetinstrumenten.................................................................................................................................5
Clustering................................................................................................................................................5
Prioritering.............................................................................................................................................7
Acute pijn...............................................................................................................................................7
Risico op acute verwardheid...................................................................................................................8
Procesevaluatie....................................................................................................................................10
Zorg ethische reflectie..........................................................................................................................10
Bronnenlijst..........................................................................................................................................11




2

, Inleiding
Ik ben werkzaam binnen het Gelre ziekenhuizen te Apeldoorn op de afdeling B6. Hier liggen
patiënten van verschillende Chirurgische specialismes waaronder de traumatologie.

De patiënt die in dit verslag behandeld wordt is de heer Frans Richter(fictieve naam). De
heer Richter is geboren in 1952 en is dus 71 jaar oud. De heer Richter (vanaf afgekort naar
dhr.) is bij ons opgenomen vanwege een mediale collum fractuur aan de rechterkant. Naast
deze opname reden heeft dhr. nog verschillende aandoeningen. Dhr. is een interessante
casus voor dit verslag doordat hij NAH heeft waardoor dhr. weinig ziekte inzicht heeft. Dit is
onder andere te merken dat dhr. bijvoorbeeld niet de noodzaak van de CPAP inziet en slecht
medicatie inneemt. Verder heeft dhr. een zwak informele zorg systeem. Dit uit zich in dat
dochters en vrouw van dhr. weinig mogelijkheden hebben om zorg te verlenen.

Gegevens verzameling
Aangezien dhr. is opgenomen via de SEH(Spoed Eisende Hulp) is er allereerst gekozen om
in het zorgdossier informatie in te winnen over zijn ziektegeschiedenis en is de SEH-
rapportage gelezen. Dit is gedaan omdat hier in gerapporteerd staat hoe de dhr. is binnen
gebracht, wat de diagnose is en welke medische behandeloptie op dat moment gevolgd
wordt. Dit is belangrijk omdat hierop verpleegkundige interventies kunnen worden
afgestemd. Maar ook dat er hierdoor tijdig bepaalde risico’s zoals decubitus door langdurig
bedlegerigheid.

Door deze informatie in te winnen was er opdat moment een duidelijk beeld over de huidige
toestand van dhr. Hieruit bleek dat dhr. was opgenomen vanwege een mediale collum
fractuur welke is veroorzaakt door een val van dhr. in eigen woonomgeving. Vanwege deze
fractuur is er een gamma-nail(een pen welke de breuk fixeert aan het gezonde bot waardoor
deze kan genezen) geplaatst.
Dhr. had de volgende zaken in de voorgeschiedenis:
 2011 Meningeoom waarvoor een operatie. Door deze operatie heeft dhr. NAH(Niet
Aangeboren Hersenletsel) opgelopen.
 2014 aortaklepvervanging door bioklep i.v.m. aorta dilatatie en bicuspide aorta,
 hypertensie;
 diabetes type 2;
 slaapapneu waarvoor CPAP;
 epilepsie veroorzaakt door NAH.


Gezamenlijke besluitvorming omtrent
gegevensverzameling
Bij opname op de afdeling is er met Frans en familie overlegt over hoe de verdere
gegevensverzameling plaats zou vinden. Hierin zijn de opties besproken zoals een
anamnesegesprek alleen met Frans of een anamnese waarbij de familie aanwezig is. Ook is
de mogelijkheid tot het nemen van pauzes tijdens het gesprek besproken na het uitleggen
van de voordelen en nadelen. Er is besloten om het gesprek samen met Frans en zijn vrouw
te doen en het gesprek over een dagdeel te verspreiden waardoor er regelmatig pauzes zijn.


Anamnese
Qua ordening systeem is de keuze gevallen op de gezondheidspatronen van Gordon om
deze toe te passen. Hierdoor verzamel je naast specifieke gezondheid gegevens ook
psychosociale, religieuze en spirituele informatie. Door juist ook deze informatie te


3