HC medicatie en haemodynamiek
HC Medicatieveiligheid op de OK (Week 2)
Patiënt in reanimatiestatus
- Actieve medicatie:
o Noradrenaline
o Remifentanil
o Propofol
o Clonidine
Over de hele linie vindt bewaken van medicatie plaats.
Soorten medicatiefouten volgens CMR:
- Voorschrijffout;
- Overschrijffout;
- Afleverfout;
- Bereidingsfout;
- Toedienfout;
- Transmurale fout.
Medicatieproces OK
Op de OK vinden alleen de stappen ‘toedieningsgereed maken medicatie’ en ‘toedienen medicatie’ plaats. De
stappen zijn hier als volgt:
- Het opdracht geven;
- Het identificeren van de medicatie die voor toediening gereed moet worden gemaakt;
- Het voor toedienen gereed maken (VTGM):
• Vanuit ready to use medicatie (ready to use [RTU] = medicatie die reeds in de
gewenste sterkte in het ampul is);
• Door het verdunnen of oplossen van medicatie;
- Het controleren van VTGM:
• Vanuit RTU-medicatie;
• Vanuit verdunningen en oplossingen (inclusief controle van de berekeningen);
- Het controleren voor toediening;
- Het toedienen van medicatie;
- Het registeren van het toegediende.
Voorkomende OK medicatiefouten
- Verkeerde dosis door rekenfout in dosis, concentratie of infusiesnelheid.
- Grijpfout → vaakste fouten in vassopressie en AB medicatie
- Herhaling van dosis = extra dosis
- Vergeten dosis
Medicatie 3.0: een positieve injectie!
- Veilig voorschrijven;
- Veilig pakken;
- Veilig klaarmaken;
- Veilig toedienen.
Veilig voorschrijven:
- Vaak geen schriftelijke medicatie opdracht (ondanks pre-operatieve screening);
- Vaak alleen mondelingen opdrachten:
• Duidelijke communicatie? → SBAR + closed-look communicatie – Talk back
• Sound-alikes;
- Risicomedicatie (PINCH):
• Potassium;
• Insuline;
, • Narcotica;
• Chemotherapie;
• Heparine: een fout is snel gemaakt.
Veilig pakken:
- Risico-reducerende maatregelen:
• Attentie voor look-alikes and sound-alikes;
- azitromycine – azathioprine, flunitrazepam – flurazepam;
• Tallman letters;
• Opiaten in opiatenkoffer (per anesthesist): achter slot en grendel;
• Sluitende administratie (iedere gift registreren);
• Vernietiging van restanten in bijzijn van collega.
Veilig klaarmaken:
- Standaard verdunningen: handboek parenteralia → ZENYA;
- Geneesmiddelen groeperen per patiënt;
- Filternaald; → glas in pul
- Opgeruimde en schone omgeving;
- Mengen;
- Onafhankelijke dubbelcheck:
• Zelf naam lezen;
• Zelf rekenen;
• Bij klaarmaken niet altijd tweede persoon aanwezig → hulpmiddel Q-check;
- ISO (kleur)normering: in ziekenhuizen nog weinig toegepast;
- Let op houdbaarheid van medicatie.
Veilig toedienen:
- Niet alle medicatie kan over perifere lijn; → adrenaline kan niet
- Effect extravasatie afhankelijk van:
• Stofeigenschappen;
• Concentratie;
• Plaats extravasatie.
Rekenvoorbeelden uit de praktijk
Norepinefrine komt in ampullen van 1mL. De ampul bevat 1mg norepinefrine. Hoeveel mL NaCl 0,9% moet
worden toegevoegd om een concentratie te bereiken van 20microg/mL?
→ Toevoegen 49mL NaCl 0,9%
Het target is om norepinefrine 10 nanog/kg/min toe te dienen aan een patiënt van 80kg. De verdunde
concentratie (20microg/mL) wordt toegediend via een perfusor. Op hoeveel mL/h moet de perfusor worden
ingesteld?
→ Pompstand 2,4mL/h
Atracurium komt in ampullen van 5mL. De ampul bevat 50mg atracurium. Hoeveel mL NaCl 0,9% moet worden
toegevoegd aan drie ampullen om een concentratie te bereiken van 3mg/mL?
→ 35mL NaCl 0,9% toevoegen
Het target is om atracurium 5 microg/kg/min toe te dienen aan een patiënt van 80kg. De verdunde
concentratie (3mg/mL) wordt toegediend via een perfusor. Op hoeveel mL/h moet de perfusor worden
ingesteld?
5 microg/kg/min → ??? mL/h (3mg/mL)
5 microg x 80 x 60 = 24.000 microg = 24mg
24mg / 3mg/mL = 8mL
Pompstand 8mL/h
30mg in 24 uur
10 mg morfine/ml
45 mn NAcl en 5 ml morfine
Toevoegen van 10mg/10ml morfine 5mg/50 mL
,50 mg = 50 mL 1mg =1mL → 30 mg geven/ 24 uur → 1,25 ml/uur
30/2 = 15 ml/24uur → 0,625ml/h
40 mg werkzame stof
Ampullen van 2ml
Oplossing 1% = 10mg/1ml
2 ampullen
MEDICATIE EN HEMODYNAMIEK
CO = SV x HF
Slag Volume (SV) wordt bepaald door
• Preload: mate van stretch van cardiale spiercellen
• Contractiliteit: in hoeverre kunnen de spiercellen samenknijpen
• Afterload: weerstand waartegen het bloed uitgepompt moet worden
Hartfrequentie (HF) wordt bepaald door
• Autonome innervatie (parasympatisch, sympathisch)
• Circulerende catecholaminen
• Hormonen (schildklierhormonen/thyroxine)
• Electrolyten (zoals kalium)
• RR = CO x systemische vasculaire weerstand (SVR)
SVR weerstand van bloedvaten, geeft tegendruk tegen bloedstroom
Sympatische zenuwstelsel
1 = vaak postsynaptisch 2= vaak presynaptische
Adrenerge receptoren: Alfa1, Beta1, beta2
Alfa 1 receptor
Alfa 1
• Verdeling over het lichaam niet gelijkmatig
• Weinig effect op hart en hersenen
• Constrictie vasculair glad spierweefsel
Alfa 2
• Pre-synaptisch aanwezig: negatief feedback systeem voor de uitscheiding van NA
• Post-synaptisch:
– Constrictie vasculair glad spierweefsel
– Bloedplaatjes aggregatie
Beta receptor
Beta 1
• Contractiekracht (inotropie)
• Hartfrequentie
Beta 2
• Bronchodilatatie
• NO-gemedieerde vasodilatatie
• Remming histamine release mestcellen (allergien)
→ Hart: 80% is beta 1
→ Continue stimulatie: downregulatie. → Hartfalen 50% beta 1, minder
B1 receptoren en meer B2 receptoren
Bij downregulatie ontstaat er een andere balans tussen B1 en B2 receptoren in het hart.
Inotropie: verhoogde contractiliteit van het hart
Vasopressie: perifere arteriële vasoconstrictie
, Sympathicomimetica Synthetisch
Endogeen (natuurlijk)
– Dobutamine
– Adrenaline
– Noradrenaline – Efedrine
– Fenylefrine
Bijnieren - medulla
• 80% adrenaline
• 20% noradrenaline
T1/2 = 1-3 minuten =kort
→ Heropname in de zenuwuiteinden → heropname remmen met cocaïne
Of metabolisatie
• COMT (catechol-O-methyltransferase)
• MAO (monoamine oxydase)
Adrenaline
• Werkt op alle adrenerge receptoren: hele brede werking. Daarom is het handig in een noodsituatie.
Voor gerichte receptoreffecten is dit minder handig.
• Lage dosering: beta effecten
• Hogere dosering: alfa effecten
→ Het effect op welke receptor het werkt is dus afhankelijk van de dosering. Maar; geen absolute waarde
hiervoor. Het is heel afhankelijk van de klinische situatie en per patient verschillend.
• CAVE als beta-2 effect gaat werken, dan perifere vasodilatatie
→ Het is een circulerend hormoon; synthese, opslag en
release uit bijnier medulla.
Nadelen
• ritmestoornissen
• splanchische vasoconstrictie (meer dan bij
nor/dopa)
Indicaties
• anafylaxie
• reanimatie
• bronchospasme
• shock (cardiogeen, hypovolemisch,
distributief=septisch, obstructief)
Toediening
1 mg adrenaline (is een hoge dosering) bij reanimatie; i.v..
In een epipen zit ongeveer 300-500 microgram (is i.m.). Als je dit i.v. zou geven →
/10 → 50 microgram.
Noradrenaline/norepinefrine
• Endogene neurotransmitter
• Synthese en opslag in postganglionaire sympathische
zenuwuiteinden
• Release door sympathische zenuw stimulatie
→ Eliminatie met name door reuptake in adrenerge zenuwuiteinden
waar het weer wordt opgeslagen voor release
→ Slechts klein deel wordt gemetaboliseerd
→ Werkt op alle receptoren maar met name op alfa 1.
Eerste keus bij septische shock.
CAVE bij:
• Rechtsfalen
• Verhoogde PVR (pulmonale vaatweerstand)
HC Medicatieveiligheid op de OK (Week 2)
Patiënt in reanimatiestatus
- Actieve medicatie:
o Noradrenaline
o Remifentanil
o Propofol
o Clonidine
Over de hele linie vindt bewaken van medicatie plaats.
Soorten medicatiefouten volgens CMR:
- Voorschrijffout;
- Overschrijffout;
- Afleverfout;
- Bereidingsfout;
- Toedienfout;
- Transmurale fout.
Medicatieproces OK
Op de OK vinden alleen de stappen ‘toedieningsgereed maken medicatie’ en ‘toedienen medicatie’ plaats. De
stappen zijn hier als volgt:
- Het opdracht geven;
- Het identificeren van de medicatie die voor toediening gereed moet worden gemaakt;
- Het voor toedienen gereed maken (VTGM):
• Vanuit ready to use medicatie (ready to use [RTU] = medicatie die reeds in de
gewenste sterkte in het ampul is);
• Door het verdunnen of oplossen van medicatie;
- Het controleren van VTGM:
• Vanuit RTU-medicatie;
• Vanuit verdunningen en oplossingen (inclusief controle van de berekeningen);
- Het controleren voor toediening;
- Het toedienen van medicatie;
- Het registeren van het toegediende.
Voorkomende OK medicatiefouten
- Verkeerde dosis door rekenfout in dosis, concentratie of infusiesnelheid.
- Grijpfout → vaakste fouten in vassopressie en AB medicatie
- Herhaling van dosis = extra dosis
- Vergeten dosis
Medicatie 3.0: een positieve injectie!
- Veilig voorschrijven;
- Veilig pakken;
- Veilig klaarmaken;
- Veilig toedienen.
Veilig voorschrijven:
- Vaak geen schriftelijke medicatie opdracht (ondanks pre-operatieve screening);
- Vaak alleen mondelingen opdrachten:
• Duidelijke communicatie? → SBAR + closed-look communicatie – Talk back
• Sound-alikes;
- Risicomedicatie (PINCH):
• Potassium;
• Insuline;
, • Narcotica;
• Chemotherapie;
• Heparine: een fout is snel gemaakt.
Veilig pakken:
- Risico-reducerende maatregelen:
• Attentie voor look-alikes and sound-alikes;
- azitromycine – azathioprine, flunitrazepam – flurazepam;
• Tallman letters;
• Opiaten in opiatenkoffer (per anesthesist): achter slot en grendel;
• Sluitende administratie (iedere gift registreren);
• Vernietiging van restanten in bijzijn van collega.
Veilig klaarmaken:
- Standaard verdunningen: handboek parenteralia → ZENYA;
- Geneesmiddelen groeperen per patiënt;
- Filternaald; → glas in pul
- Opgeruimde en schone omgeving;
- Mengen;
- Onafhankelijke dubbelcheck:
• Zelf naam lezen;
• Zelf rekenen;
• Bij klaarmaken niet altijd tweede persoon aanwezig → hulpmiddel Q-check;
- ISO (kleur)normering: in ziekenhuizen nog weinig toegepast;
- Let op houdbaarheid van medicatie.
Veilig toedienen:
- Niet alle medicatie kan over perifere lijn; → adrenaline kan niet
- Effect extravasatie afhankelijk van:
• Stofeigenschappen;
• Concentratie;
• Plaats extravasatie.
Rekenvoorbeelden uit de praktijk
Norepinefrine komt in ampullen van 1mL. De ampul bevat 1mg norepinefrine. Hoeveel mL NaCl 0,9% moet
worden toegevoegd om een concentratie te bereiken van 20microg/mL?
→ Toevoegen 49mL NaCl 0,9%
Het target is om norepinefrine 10 nanog/kg/min toe te dienen aan een patiënt van 80kg. De verdunde
concentratie (20microg/mL) wordt toegediend via een perfusor. Op hoeveel mL/h moet de perfusor worden
ingesteld?
→ Pompstand 2,4mL/h
Atracurium komt in ampullen van 5mL. De ampul bevat 50mg atracurium. Hoeveel mL NaCl 0,9% moet worden
toegevoegd aan drie ampullen om een concentratie te bereiken van 3mg/mL?
→ 35mL NaCl 0,9% toevoegen
Het target is om atracurium 5 microg/kg/min toe te dienen aan een patiënt van 80kg. De verdunde
concentratie (3mg/mL) wordt toegediend via een perfusor. Op hoeveel mL/h moet de perfusor worden
ingesteld?
5 microg/kg/min → ??? mL/h (3mg/mL)
5 microg x 80 x 60 = 24.000 microg = 24mg
24mg / 3mg/mL = 8mL
Pompstand 8mL/h
30mg in 24 uur
10 mg morfine/ml
45 mn NAcl en 5 ml morfine
Toevoegen van 10mg/10ml morfine 5mg/50 mL
,50 mg = 50 mL 1mg =1mL → 30 mg geven/ 24 uur → 1,25 ml/uur
30/2 = 15 ml/24uur → 0,625ml/h
40 mg werkzame stof
Ampullen van 2ml
Oplossing 1% = 10mg/1ml
2 ampullen
MEDICATIE EN HEMODYNAMIEK
CO = SV x HF
Slag Volume (SV) wordt bepaald door
• Preload: mate van stretch van cardiale spiercellen
• Contractiliteit: in hoeverre kunnen de spiercellen samenknijpen
• Afterload: weerstand waartegen het bloed uitgepompt moet worden
Hartfrequentie (HF) wordt bepaald door
• Autonome innervatie (parasympatisch, sympathisch)
• Circulerende catecholaminen
• Hormonen (schildklierhormonen/thyroxine)
• Electrolyten (zoals kalium)
• RR = CO x systemische vasculaire weerstand (SVR)
SVR weerstand van bloedvaten, geeft tegendruk tegen bloedstroom
Sympatische zenuwstelsel
1 = vaak postsynaptisch 2= vaak presynaptische
Adrenerge receptoren: Alfa1, Beta1, beta2
Alfa 1 receptor
Alfa 1
• Verdeling over het lichaam niet gelijkmatig
• Weinig effect op hart en hersenen
• Constrictie vasculair glad spierweefsel
Alfa 2
• Pre-synaptisch aanwezig: negatief feedback systeem voor de uitscheiding van NA
• Post-synaptisch:
– Constrictie vasculair glad spierweefsel
– Bloedplaatjes aggregatie
Beta receptor
Beta 1
• Contractiekracht (inotropie)
• Hartfrequentie
Beta 2
• Bronchodilatatie
• NO-gemedieerde vasodilatatie
• Remming histamine release mestcellen (allergien)
→ Hart: 80% is beta 1
→ Continue stimulatie: downregulatie. → Hartfalen 50% beta 1, minder
B1 receptoren en meer B2 receptoren
Bij downregulatie ontstaat er een andere balans tussen B1 en B2 receptoren in het hart.
Inotropie: verhoogde contractiliteit van het hart
Vasopressie: perifere arteriële vasoconstrictie
, Sympathicomimetica Synthetisch
Endogeen (natuurlijk)
– Dobutamine
– Adrenaline
– Noradrenaline – Efedrine
– Fenylefrine
Bijnieren - medulla
• 80% adrenaline
• 20% noradrenaline
T1/2 = 1-3 minuten =kort
→ Heropname in de zenuwuiteinden → heropname remmen met cocaïne
Of metabolisatie
• COMT (catechol-O-methyltransferase)
• MAO (monoamine oxydase)
Adrenaline
• Werkt op alle adrenerge receptoren: hele brede werking. Daarom is het handig in een noodsituatie.
Voor gerichte receptoreffecten is dit minder handig.
• Lage dosering: beta effecten
• Hogere dosering: alfa effecten
→ Het effect op welke receptor het werkt is dus afhankelijk van de dosering. Maar; geen absolute waarde
hiervoor. Het is heel afhankelijk van de klinische situatie en per patient verschillend.
• CAVE als beta-2 effect gaat werken, dan perifere vasodilatatie
→ Het is een circulerend hormoon; synthese, opslag en
release uit bijnier medulla.
Nadelen
• ritmestoornissen
• splanchische vasoconstrictie (meer dan bij
nor/dopa)
Indicaties
• anafylaxie
• reanimatie
• bronchospasme
• shock (cardiogeen, hypovolemisch,
distributief=septisch, obstructief)
Toediening
1 mg adrenaline (is een hoge dosering) bij reanimatie; i.v..
In een epipen zit ongeveer 300-500 microgram (is i.m.). Als je dit i.v. zou geven →
/10 → 50 microgram.
Noradrenaline/norepinefrine
• Endogene neurotransmitter
• Synthese en opslag in postganglionaire sympathische
zenuwuiteinden
• Release door sympathische zenuw stimulatie
→ Eliminatie met name door reuptake in adrenerge zenuwuiteinden
waar het weer wordt opgeslagen voor release
→ Slechts klein deel wordt gemetaboliseerd
→ Werkt op alle receptoren maar met name op alfa 1.
Eerste keus bij septische shock.
CAVE bij:
• Rechtsfalen
• Verhoogde PVR (pulmonale vaatweerstand)
