Hoofdstuk 28. Bindweefselafwijkingen.
Samenvatting.
De vorming van advanced glycation endproducts (AGE’s) door irreversibele binding van
glucoseafbraakproducten aan eiwitten leidt onder andere tot veranderingen in de
extracellulaire matrix. Matrixveranderingen treden op in alle weefsels. Het is dan ook niet
verwonderlijk dat bij patienten met diabetes bindweefselaandoeningen in huid, pezen,
gewrichten, bot en longen vaker voorkomen dan bij gezonde mensen. De belangrijkste
klinische waarneembare bindweefselaandoeningen zijn limited joint mobility (LJM), de ziekte
van Dupuytren, flexortenosynnovitis (trigger finger), carpaletunnelsyndroom en
schoudercapsulitis.
1. Inleiding.
Klassieke diabetische complicaties:
Een belangrijk proces is de vorming van advanced glycation endproducts (AGE’s) door
irreversibele binding van glucoseafbraakproducten aan eiwitten in bloed en weefsels zoals
albumine, myeline en collageen. AGE’s leiden tot endotheelschade, aspecifieke
ontstekingsprocessen, veranderingen in de samenstelling en kwaliteit van de extracellulaire
matrix en tot microangiopathie, wat uiteindelijk klinisch waarneembaar wordt als neuropathie,
nefropathie, retinopathie of macrovasculair lijden.
Bij patienten met diabetes treden restrictieve longfunctieveranderingen op door verlies van
elasticiteit van het interstitiële bindweefsel.
2. Limited joint mobility (LJM).
Hierbij treedt door veranderingen in het periarticulaire bindweefsel een bewegingsbeperking
van de gewrichten op. Meestal is het eerste teken een extensiebeperking van het
metacarpofalangeale en het proximale interfalangeale gewricht van de pink.
Ongeveer 40% van de patienten met diabetes ontwikkelt LJM.
Risicofactoren voor het krijgen van LJM zijn een hoog HbA1c en een lange duur van de
diabetes.
De diagnose wordt het eenvoudigst gesteld door de patient te vragen zijn handpalmen tegen
elkaar te drukken (gebedshouding), met gespreide vingers en polsen in dorsoflexie (in
richting van de handen). Hierbij valt de bewegingsbeperking in de metacarpofalangeale en
interfalangeale gewrichten onmiddellijk op. Omdat zowel aantasting van het gewrichtskapsel
als aantasting van het subcutane bindweefsel bijdragen aan de bewegingsbeperking, is er
ook vaak sprake van een stugge huid van de handrug en de onderarm.
3. Ziekte van Dupuytren.
Pathologische verdikking van de palmaire aponeurose en het palmaire subcutane
bindweefsel, wat resulteert in flexiecontracturen van vooral de 3e, 4e en 5e straal van de
hand.
Ongeveer 15-30% van de patienten met diabetes krijgt de ziekte van Dupuytren.
Risicofactoren voor het ontstaan zijn Kaukasische afkomst, hoge leeftijd en roken.
De diagnose wordt gesteld door inspectie en palpatie van de palmaire zijde van de hand,
waarbij de klassieke verdikking van de palmaire aponeurose al duidelijk waarneembaar is
voordat contracturen optreden.
Aan de voeten bestaat een vergelijkbaar ziektebeeld van de plantaire aponeurose, die ziekte
van Ledderhose of plantaire fibromatose; deze aandoening komt minder frequent voor.
, 4. Flexortenosynovitis.
Ontsteking die gepaard gaat met verdikking van de peesschede. Door zwelling kan de pees
niet meer vrijelijk bewegen en ontstaan er flexie- en extensiebeperkingen trigger finger.
Ongeveer 20% van de patienten met diabetes krijgt flexortenosynovitis.
5. Carpaletunnelsyndroom.
Compressieneuropathie van de n. medianus, veroorzaakt door een gezwollen ligamentum
carpi transversum (versterkingsband).
Ontstaat bij ongeveer 25% van de patienten met DM1 en bij 15% van de patienten met DM2.
6. Schoudercapsulitis en het schouder-handsyndroom.
Verdikking van het gewrichtskapsel van de schouder met verkleving aan de humeruskop.
Kan leiden tot een bewegingsbeperking in alle bewegingsrichtingen van het gewricht
frozen shoulder.
Treedt op bij ongeveer 10% van de patienten met DM1 en bij 25% van de patienten met
DM2.
, Hoofdstuk 29. Zwangerschap.
Samenvatting.
Diabetes tijdens de zwangerschap is een groot probleem. Dat geldt wanneer diabetes al voor
de conceptie aanwezig was (preconceptionele diabetes), maar ook wanneer de ziekte voor
het eerst tijdens de zwangerschap ontdekt wordt (zwangerschapsdiabetes).
Preconceptionele diabetes verhoogt de kans op maternale complicaties zoals pre-eclampsie,
preterme bevalling en sectio caesarea (keizersnee) en leidt tot een verhoogde incidentie van
foetale/neonatale complicaties zoals foetale groeiversnelling en macrosomie, prematuriteit,
schouderdystocie en neonatale hypoglykemie. De perinatale sterfte is nog steeds niet gelijk
aan die van de algemene bevolking. Dezelfde complicaties komen ook voor bij
zwangerschapsdiabetes, zij het met een lagere incidentie. De glucoseregulatie speelt een
belangrijke rol bij het ontstaan van de verhoogde incidenties en een zo normaal mogelijke
glucoseregulatie is een belangrijk doel van de behandeling en begeleiding, met hulp van
intensieve insulinetherapie (insulinepomp) en nieuwe technieken van glucosemeting
(continue glucosemonitoring). Ondanks dit is strikte normoglykemie moeilijk te bereiken en is
near normoglyceamia het hoogst haalbare. Ten slotte komen er steeds meer aanwijzingen
dat verstoorde glucose-huishouding een effect heeft op de postnatale groei, wat betekent dat
het effect van diabetes tijdens de zwangerschap niet ophoudt na de geboorte. Voor de vrouw
met zwangerschapsdiabetes is en een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van DM2 en
het metabool syndroom.
1. Inleiding.
Klasse Leeftijd bij begin ziekte Duur Insulin Angiopathie
e
A1 (zwangerschap) - - -
A2 (zwangerschap) - + -
B ≥ 20 jaar en ≤ 10 jaar + -
C 10-20 jaar of 10-20 jaar + -
D ≤ 10 jaar of ≥ 20 jaar + Background retinopathie
F - - + Diabetische nefropathie
R - - + Proliferatieve retinopathie
2. Zwangerschap bij vrouwen met pre-existente DM1.
De foetale en neonatale sterfte zijn nog lange tijd hoog gebleven en pas de laatste 30 jaar
onder 5% gekomen. Factoren die tot deze daling hebben bijgedragen, zijn de verbeterde
glucoseregulatie, de toegenomen obstetrische mogelijkheden zoals onder andere de
mogelijkheden tot evaluatie van de toestand van de foetus in utero en de verbeterde
neonatale zorg.
2.1. Foetale/neonatale complicaties.
Aangeboren afwijkingen.
Onderscheid tussen ernstige (‘major’) afwijkingen en milde (‘minor’) afwijkingen waarbij milde
afwijkingen wel een grote psychologische impact kunnen hebben.
Ernstige afwijkingen: afwijkingen die leiden tot sterfte, blijvende invaliditeit dan wel operatie
behoeven en/of een belangrijk cosmetisch probleem vormen.
Deze aanlegstoornissen, die ontstaan tijdens de eerste 6 weken van de embryonale
ontwikkeling, komen bij kinderen van patienten met diabetes 4-6 keer vaker voor dan bij
kinderen van moeders zonder diabetes. Afwijkingen van het hart en het centrale
zenuwstelsel komen veruit het meeste voor. Het caudaleregressiesyndroom (een zeldzame
afwijking in de distale wervelkolom met neurologische consequenties) is de enige afwijking
die specifiek is gerelateerd aan diabetes.
Samenvatting.
De vorming van advanced glycation endproducts (AGE’s) door irreversibele binding van
glucoseafbraakproducten aan eiwitten leidt onder andere tot veranderingen in de
extracellulaire matrix. Matrixveranderingen treden op in alle weefsels. Het is dan ook niet
verwonderlijk dat bij patienten met diabetes bindweefselaandoeningen in huid, pezen,
gewrichten, bot en longen vaker voorkomen dan bij gezonde mensen. De belangrijkste
klinische waarneembare bindweefselaandoeningen zijn limited joint mobility (LJM), de ziekte
van Dupuytren, flexortenosynnovitis (trigger finger), carpaletunnelsyndroom en
schoudercapsulitis.
1. Inleiding.
Klassieke diabetische complicaties:
Een belangrijk proces is de vorming van advanced glycation endproducts (AGE’s) door
irreversibele binding van glucoseafbraakproducten aan eiwitten in bloed en weefsels zoals
albumine, myeline en collageen. AGE’s leiden tot endotheelschade, aspecifieke
ontstekingsprocessen, veranderingen in de samenstelling en kwaliteit van de extracellulaire
matrix en tot microangiopathie, wat uiteindelijk klinisch waarneembaar wordt als neuropathie,
nefropathie, retinopathie of macrovasculair lijden.
Bij patienten met diabetes treden restrictieve longfunctieveranderingen op door verlies van
elasticiteit van het interstitiële bindweefsel.
2. Limited joint mobility (LJM).
Hierbij treedt door veranderingen in het periarticulaire bindweefsel een bewegingsbeperking
van de gewrichten op. Meestal is het eerste teken een extensiebeperking van het
metacarpofalangeale en het proximale interfalangeale gewricht van de pink.
Ongeveer 40% van de patienten met diabetes ontwikkelt LJM.
Risicofactoren voor het krijgen van LJM zijn een hoog HbA1c en een lange duur van de
diabetes.
De diagnose wordt het eenvoudigst gesteld door de patient te vragen zijn handpalmen tegen
elkaar te drukken (gebedshouding), met gespreide vingers en polsen in dorsoflexie (in
richting van de handen). Hierbij valt de bewegingsbeperking in de metacarpofalangeale en
interfalangeale gewrichten onmiddellijk op. Omdat zowel aantasting van het gewrichtskapsel
als aantasting van het subcutane bindweefsel bijdragen aan de bewegingsbeperking, is er
ook vaak sprake van een stugge huid van de handrug en de onderarm.
3. Ziekte van Dupuytren.
Pathologische verdikking van de palmaire aponeurose en het palmaire subcutane
bindweefsel, wat resulteert in flexiecontracturen van vooral de 3e, 4e en 5e straal van de
hand.
Ongeveer 15-30% van de patienten met diabetes krijgt de ziekte van Dupuytren.
Risicofactoren voor het ontstaan zijn Kaukasische afkomst, hoge leeftijd en roken.
De diagnose wordt gesteld door inspectie en palpatie van de palmaire zijde van de hand,
waarbij de klassieke verdikking van de palmaire aponeurose al duidelijk waarneembaar is
voordat contracturen optreden.
Aan de voeten bestaat een vergelijkbaar ziektebeeld van de plantaire aponeurose, die ziekte
van Ledderhose of plantaire fibromatose; deze aandoening komt minder frequent voor.
, 4. Flexortenosynovitis.
Ontsteking die gepaard gaat met verdikking van de peesschede. Door zwelling kan de pees
niet meer vrijelijk bewegen en ontstaan er flexie- en extensiebeperkingen trigger finger.
Ongeveer 20% van de patienten met diabetes krijgt flexortenosynovitis.
5. Carpaletunnelsyndroom.
Compressieneuropathie van de n. medianus, veroorzaakt door een gezwollen ligamentum
carpi transversum (versterkingsband).
Ontstaat bij ongeveer 25% van de patienten met DM1 en bij 15% van de patienten met DM2.
6. Schoudercapsulitis en het schouder-handsyndroom.
Verdikking van het gewrichtskapsel van de schouder met verkleving aan de humeruskop.
Kan leiden tot een bewegingsbeperking in alle bewegingsrichtingen van het gewricht
frozen shoulder.
Treedt op bij ongeveer 10% van de patienten met DM1 en bij 25% van de patienten met
DM2.
, Hoofdstuk 29. Zwangerschap.
Samenvatting.
Diabetes tijdens de zwangerschap is een groot probleem. Dat geldt wanneer diabetes al voor
de conceptie aanwezig was (preconceptionele diabetes), maar ook wanneer de ziekte voor
het eerst tijdens de zwangerschap ontdekt wordt (zwangerschapsdiabetes).
Preconceptionele diabetes verhoogt de kans op maternale complicaties zoals pre-eclampsie,
preterme bevalling en sectio caesarea (keizersnee) en leidt tot een verhoogde incidentie van
foetale/neonatale complicaties zoals foetale groeiversnelling en macrosomie, prematuriteit,
schouderdystocie en neonatale hypoglykemie. De perinatale sterfte is nog steeds niet gelijk
aan die van de algemene bevolking. Dezelfde complicaties komen ook voor bij
zwangerschapsdiabetes, zij het met een lagere incidentie. De glucoseregulatie speelt een
belangrijke rol bij het ontstaan van de verhoogde incidenties en een zo normaal mogelijke
glucoseregulatie is een belangrijk doel van de behandeling en begeleiding, met hulp van
intensieve insulinetherapie (insulinepomp) en nieuwe technieken van glucosemeting
(continue glucosemonitoring). Ondanks dit is strikte normoglykemie moeilijk te bereiken en is
near normoglyceamia het hoogst haalbare. Ten slotte komen er steeds meer aanwijzingen
dat verstoorde glucose-huishouding een effect heeft op de postnatale groei, wat betekent dat
het effect van diabetes tijdens de zwangerschap niet ophoudt na de geboorte. Voor de vrouw
met zwangerschapsdiabetes is en een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van DM2 en
het metabool syndroom.
1. Inleiding.
Klasse Leeftijd bij begin ziekte Duur Insulin Angiopathie
e
A1 (zwangerschap) - - -
A2 (zwangerschap) - + -
B ≥ 20 jaar en ≤ 10 jaar + -
C 10-20 jaar of 10-20 jaar + -
D ≤ 10 jaar of ≥ 20 jaar + Background retinopathie
F - - + Diabetische nefropathie
R - - + Proliferatieve retinopathie
2. Zwangerschap bij vrouwen met pre-existente DM1.
De foetale en neonatale sterfte zijn nog lange tijd hoog gebleven en pas de laatste 30 jaar
onder 5% gekomen. Factoren die tot deze daling hebben bijgedragen, zijn de verbeterde
glucoseregulatie, de toegenomen obstetrische mogelijkheden zoals onder andere de
mogelijkheden tot evaluatie van de toestand van de foetus in utero en de verbeterde
neonatale zorg.
2.1. Foetale/neonatale complicaties.
Aangeboren afwijkingen.
Onderscheid tussen ernstige (‘major’) afwijkingen en milde (‘minor’) afwijkingen waarbij milde
afwijkingen wel een grote psychologische impact kunnen hebben.
Ernstige afwijkingen: afwijkingen die leiden tot sterfte, blijvende invaliditeit dan wel operatie
behoeven en/of een belangrijk cosmetisch probleem vormen.
Deze aanlegstoornissen, die ontstaan tijdens de eerste 6 weken van de embryonale
ontwikkeling, komen bij kinderen van patienten met diabetes 4-6 keer vaker voor dan bij
kinderen van moeders zonder diabetes. Afwijkingen van het hart en het centrale
zenuwstelsel komen veruit het meeste voor. Het caudaleregressiesyndroom (een zeldzame
afwijking in de distale wervelkolom met neurologische consequenties) is de enige afwijking
die specifiek is gerelateerd aan diabetes.
