Oogheelkunde hoorcollege 1
De retinale bloedcirculatie
Arterieel:
Vanuit het hart loopt het bloed naar de carotis communis
carotis interna a. ophthalmica. De a. opthalmica is de eerste
aftakking. Belangrijk want als er een propje is is het oog het
eerste orgaan waar hij naar toe gaat.
Arteria opthalmica vertakt zich dan verder naar de retina. Deze
word via twee systemen van bloed voorzien. Aa. Cilliaris
voorziet chorioidea en papil. A. centralis retinae voorziet
retina van bloed.
Er is een uitzondering, een anatomische variatie cillioretinale
arterie. Deze komt oorspronkelijk uit de choriodea. Deze voorziet
een deel van de retina van bloed. Met name deel bij de macula.
Veneus:
Via de vena centralis retinae en de vena vorticosa, hier heb je er 4 van. gaat naar het hart.
Occlusies
Infarct = vasculaire occlusie ook wel verstopping van de bloedstroom. Het
gaat dan altijd om 2 problemen ischemie en lekkage. Verschillende
soorten occlusies.
-arterieel retina infarct hierbij is de a. centralis retinae of een tak hier
van uitgeschakeld. Ziet er uit als een cherry red spot. Of wanneer er een tak
is aangedaan stuk van de retina is wit. De oorzaak is meestal een
embolus uit de a. carotis interna. Soms kom je bij toeval een
asymptomatisch embolus tegen, een hollenhorst plaque. Deze
patiënt verwijs je naar de huisarts, evt bloeddruk meten,
cholesterol chekken, leefstijl aanpassen. Geen rede om door te
verwijzen naar oogarts.
Diagnostiek: evt. echografie
,Behandeling:
1. Geen speciefieke oogheelkundige behandeling.
2. secundaire preventie: bloedverdunners, verlagen bloeddruk en cholesterol, leefstijl aanpassen.
3. endarteriëctomie operatie waarbij prop uit carotis interna wordt gehaald.
Gevolg: blijvende visusdaling en of gezichtsvelduitval
Gevaar: herseninfarct, de spoed zit hem dus niet in het oog redden maar meer om erger te
voorkomen.
-arterieel papilinfarct afsluiting van arteria brevis. Zitten rond 6-7 van deze rond de zenuw. Dit
noem je AION. Hier bij heb je papiloedeem, vlamvorige bloedingen. Patiënt geeft hier bij aan dat hij
acuut dus sinds paar dagen minder ziet met een oog. Meestal normaal voorsegment. Altijd eerst
voorsegment bekijken daarna achtersegment. Bij acute problemen zijn het bijna altijd bloedingen of
een infarct. Bij subacute dingen dus een periode van enkele uren of dagen denk dan aan een
ontsteking of netvliesloslating. Oorzaak meestal atherosclerose (NAION) 85% of arteritis temporalis
(AAION) 15%. Geven vaak blijvende blijvende visus
daling en of gezichtsvelduitval.
Arteritis temporalis: Anamnese: temporale hoofdpijn,
kaakkramp bij kauwen, rheumatische klachten.
Bloedonderzoek: BSE meestal sterk verhoogd, CRP
meestal sterkverhoogd.
Echografie doen en evt arteriebiopt nemen.
Behandeling:
1 geen specifieke oogheelkundige behandeling
2 AAION direct behandelen met orale corticosteroïden ( vaak levenslang: gevaar van stoppen = 7%
kans op recidief of tweede oog.
3 NAAION, dan is de oorzaak atherosclerose, secundaire preventie: bloedverdunners, verlagen van
bloeddruk en cholesterol, leefstijl aanpassen.
Gevaar: visusdaling en/of gezichtsvelduitval tweede oog. Bij NAION 30-40% lifetime risc, duurt
langer. Bij AAION 70& binnen twee weken.
-veneuze retina infarct. Ook wel CRVO of BRVO.
Bloed komt er in maar gaat er niet meer uit. cotton
wool spots teken van ischemie. De vorm van de
bloedingen hangt af van in welke laag hij zit. kleine
dot bloedingen zitten dieper en vlamvormige
bloedingen zitten oppervlakkiger. Komt heel vaak
voor. Oorzaak meestal atherosclerose van en
,naburige arterie. Enige occlusie waar we oogheelkundig echt iets aan kunnen doen. Zie je typisch aan
vaatkruisingen. Arterie verdrukt de venen. Ander teken van atherosclerose is koper of zilverdraad
uiterlijk.
Gevolg: visusdaling en of gezichtsvelduitval
Gevaar:
1 blijvende visusdaling door maculaoedeem (lekkage)
2 pijnlijk blind oog door neovasculair glaucoom (ischemie)
3 hart en vaat ziekten (atherosclerose)
Behandeling:
1 retina laser weefseldestructie, minder ischemie, minder VEGF, minder lekkage, minder
maculaoedeem, betere visus, minder kans op neovasculair glaucoom.
2 intravitreale injecties met anti-VEGF of steroïden.
3 secundaire preventie: bloedverdunners, verlagen bloeddruk en cholesterol, leefstijl aanpassen.
Resultaten:
1 retina laser: 1-2x meestal voldoende om neo complicaties te voorkomen.
2 IVI: succesvol om maculaoedeem te verminderen en visus te verbeteren: na 4 jaar heeft 50% nog
IVI’s nodig.
Pathogenese
Voordeel IVI is dat je geen litteken veroorzaakt en bij laser wel. Nadeel werkt beperkte tijd. Bij
laser was je met 2/3 behandelingen klaar.
, Aanvullend onderzoek: FAG hierbij kan je de ischemie zien. Daarnaast doe je ook een OCT hierbij
kijk je naar maculaoedeem.
Bloeding of infarct in het achtersegment
-bloeding
> glasvochtbloeding, kan ontstaan door neovascularisatie bij ischemie. Kan ook
ontstaan bij een netvliesscheur bloedingen glasvochtbloeding.
> maculabloeding, meest voorkomende oorzaak exsudatieve maculadegeneratie.
Binnen een week behandelen.
-infarct
> vasculaire occlusie van retina of papil. Doorverwijzen naar oogarts, dezelfde
dag.
Diabetische retinopathie
Type 1: 9% genetisch bepaald
Type 2 :91 % door leefstijl
Macro-angiopathie als het gaat om de grote bloedvaten. Hart infarct of herseninfarct.
Micro-angiopathie als het gaat om de kleine bloedvaten. Bij ogen, voeten en nieren. Bij de ogen
krijg je dan diabetische retinopathie.
Sight threathening DR
Diabeten wereldwijd: 30% DR, 10% STDR
Diabeten in NL: 15% DR, 5% STDR
Ook wel visus bedreigende retinopathie. Belangrijke risicofactoren: duur diabetes, HBA1c, bloeddruk,
zwangerschap, leefstijl. Bij tijdige verwijzing en behandeling van STDR is er 90% minder kans op
slechtziendheid.
De retinale bloedcirculatie
Arterieel:
Vanuit het hart loopt het bloed naar de carotis communis
carotis interna a. ophthalmica. De a. opthalmica is de eerste
aftakking. Belangrijk want als er een propje is is het oog het
eerste orgaan waar hij naar toe gaat.
Arteria opthalmica vertakt zich dan verder naar de retina. Deze
word via twee systemen van bloed voorzien. Aa. Cilliaris
voorziet chorioidea en papil. A. centralis retinae voorziet
retina van bloed.
Er is een uitzondering, een anatomische variatie cillioretinale
arterie. Deze komt oorspronkelijk uit de choriodea. Deze voorziet
een deel van de retina van bloed. Met name deel bij de macula.
Veneus:
Via de vena centralis retinae en de vena vorticosa, hier heb je er 4 van. gaat naar het hart.
Occlusies
Infarct = vasculaire occlusie ook wel verstopping van de bloedstroom. Het
gaat dan altijd om 2 problemen ischemie en lekkage. Verschillende
soorten occlusies.
-arterieel retina infarct hierbij is de a. centralis retinae of een tak hier
van uitgeschakeld. Ziet er uit als een cherry red spot. Of wanneer er een tak
is aangedaan stuk van de retina is wit. De oorzaak is meestal een
embolus uit de a. carotis interna. Soms kom je bij toeval een
asymptomatisch embolus tegen, een hollenhorst plaque. Deze
patiënt verwijs je naar de huisarts, evt bloeddruk meten,
cholesterol chekken, leefstijl aanpassen. Geen rede om door te
verwijzen naar oogarts.
Diagnostiek: evt. echografie
,Behandeling:
1. Geen speciefieke oogheelkundige behandeling.
2. secundaire preventie: bloedverdunners, verlagen bloeddruk en cholesterol, leefstijl aanpassen.
3. endarteriëctomie operatie waarbij prop uit carotis interna wordt gehaald.
Gevolg: blijvende visusdaling en of gezichtsvelduitval
Gevaar: herseninfarct, de spoed zit hem dus niet in het oog redden maar meer om erger te
voorkomen.
-arterieel papilinfarct afsluiting van arteria brevis. Zitten rond 6-7 van deze rond de zenuw. Dit
noem je AION. Hier bij heb je papiloedeem, vlamvorige bloedingen. Patiënt geeft hier bij aan dat hij
acuut dus sinds paar dagen minder ziet met een oog. Meestal normaal voorsegment. Altijd eerst
voorsegment bekijken daarna achtersegment. Bij acute problemen zijn het bijna altijd bloedingen of
een infarct. Bij subacute dingen dus een periode van enkele uren of dagen denk dan aan een
ontsteking of netvliesloslating. Oorzaak meestal atherosclerose (NAION) 85% of arteritis temporalis
(AAION) 15%. Geven vaak blijvende blijvende visus
daling en of gezichtsvelduitval.
Arteritis temporalis: Anamnese: temporale hoofdpijn,
kaakkramp bij kauwen, rheumatische klachten.
Bloedonderzoek: BSE meestal sterk verhoogd, CRP
meestal sterkverhoogd.
Echografie doen en evt arteriebiopt nemen.
Behandeling:
1 geen specifieke oogheelkundige behandeling
2 AAION direct behandelen met orale corticosteroïden ( vaak levenslang: gevaar van stoppen = 7%
kans op recidief of tweede oog.
3 NAAION, dan is de oorzaak atherosclerose, secundaire preventie: bloedverdunners, verlagen van
bloeddruk en cholesterol, leefstijl aanpassen.
Gevaar: visusdaling en/of gezichtsvelduitval tweede oog. Bij NAION 30-40% lifetime risc, duurt
langer. Bij AAION 70& binnen twee weken.
-veneuze retina infarct. Ook wel CRVO of BRVO.
Bloed komt er in maar gaat er niet meer uit. cotton
wool spots teken van ischemie. De vorm van de
bloedingen hangt af van in welke laag hij zit. kleine
dot bloedingen zitten dieper en vlamvormige
bloedingen zitten oppervlakkiger. Komt heel vaak
voor. Oorzaak meestal atherosclerose van en
,naburige arterie. Enige occlusie waar we oogheelkundig echt iets aan kunnen doen. Zie je typisch aan
vaatkruisingen. Arterie verdrukt de venen. Ander teken van atherosclerose is koper of zilverdraad
uiterlijk.
Gevolg: visusdaling en of gezichtsvelduitval
Gevaar:
1 blijvende visusdaling door maculaoedeem (lekkage)
2 pijnlijk blind oog door neovasculair glaucoom (ischemie)
3 hart en vaat ziekten (atherosclerose)
Behandeling:
1 retina laser weefseldestructie, minder ischemie, minder VEGF, minder lekkage, minder
maculaoedeem, betere visus, minder kans op neovasculair glaucoom.
2 intravitreale injecties met anti-VEGF of steroïden.
3 secundaire preventie: bloedverdunners, verlagen bloeddruk en cholesterol, leefstijl aanpassen.
Resultaten:
1 retina laser: 1-2x meestal voldoende om neo complicaties te voorkomen.
2 IVI: succesvol om maculaoedeem te verminderen en visus te verbeteren: na 4 jaar heeft 50% nog
IVI’s nodig.
Pathogenese
Voordeel IVI is dat je geen litteken veroorzaakt en bij laser wel. Nadeel werkt beperkte tijd. Bij
laser was je met 2/3 behandelingen klaar.
, Aanvullend onderzoek: FAG hierbij kan je de ischemie zien. Daarnaast doe je ook een OCT hierbij
kijk je naar maculaoedeem.
Bloeding of infarct in het achtersegment
-bloeding
> glasvochtbloeding, kan ontstaan door neovascularisatie bij ischemie. Kan ook
ontstaan bij een netvliesscheur bloedingen glasvochtbloeding.
> maculabloeding, meest voorkomende oorzaak exsudatieve maculadegeneratie.
Binnen een week behandelen.
-infarct
> vasculaire occlusie van retina of papil. Doorverwijzen naar oogarts, dezelfde
dag.
Diabetische retinopathie
Type 1: 9% genetisch bepaald
Type 2 :91 % door leefstijl
Macro-angiopathie als het gaat om de grote bloedvaten. Hart infarct of herseninfarct.
Micro-angiopathie als het gaat om de kleine bloedvaten. Bij ogen, voeten en nieren. Bij de ogen
krijg je dan diabetische retinopathie.
Sight threathening DR
Diabeten wereldwijd: 30% DR, 10% STDR
Diabeten in NL: 15% DR, 5% STDR
Ook wel visus bedreigende retinopathie. Belangrijke risicofactoren: duur diabetes, HBA1c, bloeddruk,
zwangerschap, leefstijl. Bij tijdige verwijzing en behandeling van STDR is er 90% minder kans op
slechtziendheid.
