HC22 – pijn op de borst in de 1e lijn
Epidemiologie pijn op de borst
- 10% huisarts
- 40% cardiale oorzaak
- 10% stabiele angina pectoris & 5% ACS
Anatomie
• Bloedvaten dissectie, aneurysma
• Huid herpes zoster
• Pleura (NIET long zelf) pleuritis
• Myocard acuut coronair syndroom
• Pericard pericarditis
• Slokdarm/maag
• Middenrif prikkeling
• Borstkas spier, rib, zenuw
• Rug spier, zenuw
• Stress/hyperventilatie
Anamnese
- 7 dimensies
- VG: CV ziekten, trombose, maagklachten, angststoornis/paniekaanvallen
- Risicofactoren: roken, hypertensie, obesitas, hypercholesterolemie, diabetes,
familiegeschiedenis, anticonceptiepil, lange vliegreis, zwangerschap, maligniteit
- Epidemiologie: leeftijd, geslacht, afkomst
Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
- Algemene indruk: gelaatskleur, zweten, kortademig/pratend
- Vitale parameters
- Cor: frequentie/regelmaat/souffles Pulmones: bijgeluiden
- Extremiteiten: trombose been?
à AO: lab, H. pylori serologie, ECG, inspanningstest, gastroscopie, X-thorax
Beleid bij huisarts
- Zelf behandelen à NHG-standaard
- Verwijzen à SEH of polikliniek?
Acuut coronair syndroom
Acuut coronair syndroom = geruptureerde atherosclerotische plaque à trombose à acute afsluiting
coronair arterie à necrose myocard
- Drukkende retrosternale pijn
- Uitstraling (linker)arm, nek, schouderbladen, kaken
- Vegetatieve verschijnselen: misselijk, zweten
- Lijkt op eerder hartinfarct
- Risicofactoren (leeftijd, roken, meeroken, obesitas, hypertensie, hypercholesterolemie, DM,
chronisch nierschade, bestaande/familiaire hart- en vaatziekten, cocaïne)
LO: bleek/grauwe gelaatskleur, angst, zweten
AO: ECG (sluit ACS niet uit & kost tijd) & troponine (nog niet beschikbaar in 1e lijn)
Beleid: ambulance & NHG
- MONA-B: morfine, zuurstof (<90%), nitroglycerine (vaatverwijding; niet BD < 90 mmHg),
acetylsalicylzuur (stolling tegengaan), bètablokkers
GERD
GERD = terugstromen maagzuur in oesofagus
- Brandende, krampende pijn met zuurbranden à toename bij bukken/liggen
- Regurgitatie & hoesten
- Risicofactoren: obesitas, caffeine, alcohol, roken
- Soms oesofagusspasmen – moeilijk onderscheiden van angina pectoris, want hevige
pijn borst + reageert op NTG-spray (slokdarm ontspant ook)
AO: H. pylori + gastroscopie Beleid: leefstijl, antacida, PPI
,Costomyalgeen/syndroom van Tietze
= skelet/zenuwbanen/spieren – geen pathofysiologische verklaring tenzij trauma
- Meest voorkomende oorzaak – alle leeftijden
- Stekende/drukkende pijn opwekken bij palpatie (Tietze: zwelling)
- Beleid: geruststelling
Pericarditis
Pericarditis = ontsteking pericard – vaak na virale infectie, ook auto-immuun, medicatie, maligniteit
- Pijn erger bij liggen/slikken en minder bij staan/bukken
- Behandeling: NSAID, colchicine (preventief)
- Complicatie: effusie, tamponade, constructieve pericarditis
Pleuritis
Pleuritis = ontsteking pleura (long zelf niet pijnlijk) – vaak onderliggende ziekte: pneumonie,
longembolie, maligniteit
- Scherpe pijn vast aan ademhaling + koorts, hoesten, dyspneu
- Behandeling: onderliggend lijden
Pneumothorax
Pneumothorax = spontaan/traumatisch; lucht tussen pleura
- Scherpe pijn, continu, erger bij diepe inspiratie + dyspneu, droge hoest
- Risicofactoren: lang/slank jongen (20-40), roken, bullae, bindweefselaandoeningen
- Ausculatie/percussie: afwezig ademgeruis & hypersonore percussie
- Diagnose: X-thorax
- Behandeling: klein: spontaan, anders drain
Herpes zoster
Herpes zoster = varicella zoster virus reactivatie na waterpokken
- Oudere patiënt (60+)
- Hevig brandende/stekende pijn à enkele dagen: blaasjes uitslag (eenzijdig/dermatoom)
- Behandeling: herstel 10-14 dagen; pijnstilling TCA (tricyclische antidepressiva) – zenuwpijn
o Verminderde afweer: antivirale middelen
à soms post-herpetische neuralgie à vaccinatie
Psychogeen/hyperventilatie
- Vaker vrouwen 15-40 jaar – recidiverend
- Paniekaanval/angst à versnelde ademhaling, tintelingen mond en handen, palpitaties
o Soms moeilijk onderscheiden met myocardinfarct (door angst)
- Angst voor aanval en vermijdingsgedrag van situaties met aanval
- Tot 50% psychiatrische comorbiditeit
Angina pectoris
Angina pectoris/chronisch coronair syndroom/atherosclerotisch coronairlijden = door
atherosclerose vraag/aanbod disbalans zuurstof
1) Retrosternale klachten (beklemmend, drukkend, samensnoerend)
a. +/- radiatie linkerarm, nek, schouderbladen, kaken
2) Provocatie door inspanning, emoties, kou, warmte, zware maaltijd
3) Klachten verdwijnen binnen 15 minuten na rust/sublinguaal nitraten
- Zelfde risicofactoren als ACS
Beleid
- 0: asymptomatisch
- 1: aspecifiek/niet-angineus à verder onderzoek naar oorzaak
- 2: atypisch & 3: typisch à verwijzen
- Zelf behandelen in afwachting analyse cardioloog
o Aanval: NTG-spray
o Onderhoud: bètablokker/calciumantagonist
o Preventie: acetylsalicylzuur, zo nodig statine & ACE-remmer
,Aortaklepstenose
- Oudere patiënten
- 1/3 heeft pijn op de borst (als angina pectoris) – door > zuurstofbehoefte door hypertrofie hart
o Bijkomend: dyspneu & syncope
Coronair spasmen/microvasculair lijden
Microvasculair lijden = geen atherosclerose maar spasmen à coronairangiografie geen afwijking
- Jonge vrouwen
- Zelfde presentatie als angina pectoris/ACS
Schema’s
-
, HC23 – pijn op de borst in de 2e lijn
Diagnostisch arsenaal
Huisarts gebruikt anamnese en LO, maar de cardioloog gebruikt daarnaast
- ECG, echo-cor, CT, PET, MRI, coronairangiografie +/- spasmeprovocatietest
Vooraf kans
- Sensitiviteit (test + bij ziekte +) Specificiteit (test - bij ziekte -)
- PVW (ziekte + bij test +) NVW (ziekte - bij test -)
- Risico van testen
Kans op stabiele angina pectoris
- Leeftijd: hoe hoger, hoe meer kans
- Geslacht: man > vrouw
- Criteria: typisch > atypisch > aspecifiek/niet-angineus
Verder onderzoek
Lichamelijk onderzoek: uitvoeren, maar niks afwijkends vinden
Aanvullend onderzoek
- Iedereen ECG & echocardiografie
- 5-50% CT-angiografie
- 15-85% PET/MRI/dobutamine stress echo (DSE)
- > 85% of afwijkende test coronairangiografie
à LET OP: lage a priori kans, ondanks hoge sensitiviteit/specificiteit PPV alsnog laag à geen test
doen bij aspecifieke klachten?
Aanvullend onderzoek
Elektrocardiografie (ECG)
- Geen straling, lage kosten, 5 minuten
- Lage sensitiviteit/specificiteit voor stabiele angina pectoris (pas ischemie bij inspanning)
Echocardiografie
- Geen straling, lage kosten, 15 minuten
- Lage sensitiviteit/specificiteit voor stabiele angina pectoris
- Hoge sensitiviteit/specificiteit voor aortaklepstenose
Hoge sensitiviteit: CT-angiografie
- Lage a-priori kans à uitsluiten
- Blooming artefact = meer wit aanwezig dan kalk à vernauwing niet goed zien
Hoge specificiteit: PET, MRI, dobutamine stress echo (DSE)
- Hoge a-priori kans à vaststellen
- PET: rubidium via Na-K pomp hart in bij goede perfusie à geel: goed & paars: slecht
à verschil rust & inspanning: ischemie
Coronairangiografie = contrast via lies/pols in coronairarterie à contrastvloeistof (meer dan bij CT à
geen blooming artefact)
- Hoge sensitiviteit/specificiteit
- Hoog risico bloeding (1-2%)
Strategie
- Aspecifiek/niet-angineus: geruststelling/uitwerken DD
- Atypisch: niet-invasieve beeldvorming (> a priori) of geruststelling/uitwerken DD (< a priori)
- Typisch: coronairangiografie (> a priori) of niet-invasieve beeldvorming (< a priori)
Geruststellen of uitwerken DD?
- Afhankelijk van hulpvraag – soms al gerust gesteld als je vertelt dat het niet het hart is
Epidemiologie pijn op de borst
- 10% huisarts
- 40% cardiale oorzaak
- 10% stabiele angina pectoris & 5% ACS
Anatomie
• Bloedvaten dissectie, aneurysma
• Huid herpes zoster
• Pleura (NIET long zelf) pleuritis
• Myocard acuut coronair syndroom
• Pericard pericarditis
• Slokdarm/maag
• Middenrif prikkeling
• Borstkas spier, rib, zenuw
• Rug spier, zenuw
• Stress/hyperventilatie
Anamnese
- 7 dimensies
- VG: CV ziekten, trombose, maagklachten, angststoornis/paniekaanvallen
- Risicofactoren: roken, hypertensie, obesitas, hypercholesterolemie, diabetes,
familiegeschiedenis, anticonceptiepil, lange vliegreis, zwangerschap, maligniteit
- Epidemiologie: leeftijd, geslacht, afkomst
Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek
- Algemene indruk: gelaatskleur, zweten, kortademig/pratend
- Vitale parameters
- Cor: frequentie/regelmaat/souffles Pulmones: bijgeluiden
- Extremiteiten: trombose been?
à AO: lab, H. pylori serologie, ECG, inspanningstest, gastroscopie, X-thorax
Beleid bij huisarts
- Zelf behandelen à NHG-standaard
- Verwijzen à SEH of polikliniek?
Acuut coronair syndroom
Acuut coronair syndroom = geruptureerde atherosclerotische plaque à trombose à acute afsluiting
coronair arterie à necrose myocard
- Drukkende retrosternale pijn
- Uitstraling (linker)arm, nek, schouderbladen, kaken
- Vegetatieve verschijnselen: misselijk, zweten
- Lijkt op eerder hartinfarct
- Risicofactoren (leeftijd, roken, meeroken, obesitas, hypertensie, hypercholesterolemie, DM,
chronisch nierschade, bestaande/familiaire hart- en vaatziekten, cocaïne)
LO: bleek/grauwe gelaatskleur, angst, zweten
AO: ECG (sluit ACS niet uit & kost tijd) & troponine (nog niet beschikbaar in 1e lijn)
Beleid: ambulance & NHG
- MONA-B: morfine, zuurstof (<90%), nitroglycerine (vaatverwijding; niet BD < 90 mmHg),
acetylsalicylzuur (stolling tegengaan), bètablokkers
GERD
GERD = terugstromen maagzuur in oesofagus
- Brandende, krampende pijn met zuurbranden à toename bij bukken/liggen
- Regurgitatie & hoesten
- Risicofactoren: obesitas, caffeine, alcohol, roken
- Soms oesofagusspasmen – moeilijk onderscheiden van angina pectoris, want hevige
pijn borst + reageert op NTG-spray (slokdarm ontspant ook)
AO: H. pylori + gastroscopie Beleid: leefstijl, antacida, PPI
,Costomyalgeen/syndroom van Tietze
= skelet/zenuwbanen/spieren – geen pathofysiologische verklaring tenzij trauma
- Meest voorkomende oorzaak – alle leeftijden
- Stekende/drukkende pijn opwekken bij palpatie (Tietze: zwelling)
- Beleid: geruststelling
Pericarditis
Pericarditis = ontsteking pericard – vaak na virale infectie, ook auto-immuun, medicatie, maligniteit
- Pijn erger bij liggen/slikken en minder bij staan/bukken
- Behandeling: NSAID, colchicine (preventief)
- Complicatie: effusie, tamponade, constructieve pericarditis
Pleuritis
Pleuritis = ontsteking pleura (long zelf niet pijnlijk) – vaak onderliggende ziekte: pneumonie,
longembolie, maligniteit
- Scherpe pijn vast aan ademhaling + koorts, hoesten, dyspneu
- Behandeling: onderliggend lijden
Pneumothorax
Pneumothorax = spontaan/traumatisch; lucht tussen pleura
- Scherpe pijn, continu, erger bij diepe inspiratie + dyspneu, droge hoest
- Risicofactoren: lang/slank jongen (20-40), roken, bullae, bindweefselaandoeningen
- Ausculatie/percussie: afwezig ademgeruis & hypersonore percussie
- Diagnose: X-thorax
- Behandeling: klein: spontaan, anders drain
Herpes zoster
Herpes zoster = varicella zoster virus reactivatie na waterpokken
- Oudere patiënt (60+)
- Hevig brandende/stekende pijn à enkele dagen: blaasjes uitslag (eenzijdig/dermatoom)
- Behandeling: herstel 10-14 dagen; pijnstilling TCA (tricyclische antidepressiva) – zenuwpijn
o Verminderde afweer: antivirale middelen
à soms post-herpetische neuralgie à vaccinatie
Psychogeen/hyperventilatie
- Vaker vrouwen 15-40 jaar – recidiverend
- Paniekaanval/angst à versnelde ademhaling, tintelingen mond en handen, palpitaties
o Soms moeilijk onderscheiden met myocardinfarct (door angst)
- Angst voor aanval en vermijdingsgedrag van situaties met aanval
- Tot 50% psychiatrische comorbiditeit
Angina pectoris
Angina pectoris/chronisch coronair syndroom/atherosclerotisch coronairlijden = door
atherosclerose vraag/aanbod disbalans zuurstof
1) Retrosternale klachten (beklemmend, drukkend, samensnoerend)
a. +/- radiatie linkerarm, nek, schouderbladen, kaken
2) Provocatie door inspanning, emoties, kou, warmte, zware maaltijd
3) Klachten verdwijnen binnen 15 minuten na rust/sublinguaal nitraten
- Zelfde risicofactoren als ACS
Beleid
- 0: asymptomatisch
- 1: aspecifiek/niet-angineus à verder onderzoek naar oorzaak
- 2: atypisch & 3: typisch à verwijzen
- Zelf behandelen in afwachting analyse cardioloog
o Aanval: NTG-spray
o Onderhoud: bètablokker/calciumantagonist
o Preventie: acetylsalicylzuur, zo nodig statine & ACE-remmer
,Aortaklepstenose
- Oudere patiënten
- 1/3 heeft pijn op de borst (als angina pectoris) – door > zuurstofbehoefte door hypertrofie hart
o Bijkomend: dyspneu & syncope
Coronair spasmen/microvasculair lijden
Microvasculair lijden = geen atherosclerose maar spasmen à coronairangiografie geen afwijking
- Jonge vrouwen
- Zelfde presentatie als angina pectoris/ACS
Schema’s
-
, HC23 – pijn op de borst in de 2e lijn
Diagnostisch arsenaal
Huisarts gebruikt anamnese en LO, maar de cardioloog gebruikt daarnaast
- ECG, echo-cor, CT, PET, MRI, coronairangiografie +/- spasmeprovocatietest
Vooraf kans
- Sensitiviteit (test + bij ziekte +) Specificiteit (test - bij ziekte -)
- PVW (ziekte + bij test +) NVW (ziekte - bij test -)
- Risico van testen
Kans op stabiele angina pectoris
- Leeftijd: hoe hoger, hoe meer kans
- Geslacht: man > vrouw
- Criteria: typisch > atypisch > aspecifiek/niet-angineus
Verder onderzoek
Lichamelijk onderzoek: uitvoeren, maar niks afwijkends vinden
Aanvullend onderzoek
- Iedereen ECG & echocardiografie
- 5-50% CT-angiografie
- 15-85% PET/MRI/dobutamine stress echo (DSE)
- > 85% of afwijkende test coronairangiografie
à LET OP: lage a priori kans, ondanks hoge sensitiviteit/specificiteit PPV alsnog laag à geen test
doen bij aspecifieke klachten?
Aanvullend onderzoek
Elektrocardiografie (ECG)
- Geen straling, lage kosten, 5 minuten
- Lage sensitiviteit/specificiteit voor stabiele angina pectoris (pas ischemie bij inspanning)
Echocardiografie
- Geen straling, lage kosten, 15 minuten
- Lage sensitiviteit/specificiteit voor stabiele angina pectoris
- Hoge sensitiviteit/specificiteit voor aortaklepstenose
Hoge sensitiviteit: CT-angiografie
- Lage a-priori kans à uitsluiten
- Blooming artefact = meer wit aanwezig dan kalk à vernauwing niet goed zien
Hoge specificiteit: PET, MRI, dobutamine stress echo (DSE)
- Hoge a-priori kans à vaststellen
- PET: rubidium via Na-K pomp hart in bij goede perfusie à geel: goed & paars: slecht
à verschil rust & inspanning: ischemie
Coronairangiografie = contrast via lies/pols in coronairarterie à contrastvloeistof (meer dan bij CT à
geen blooming artefact)
- Hoge sensitiviteit/specificiteit
- Hoog risico bloeding (1-2%)
Strategie
- Aspecifiek/niet-angineus: geruststelling/uitwerken DD
- Atypisch: niet-invasieve beeldvorming (> a priori) of geruststelling/uitwerken DD (< a priori)
- Typisch: coronairangiografie (> a priori) of niet-invasieve beeldvorming (< a priori)
Geruststellen of uitwerken DD?
- Afhankelijk van hulpvraag – soms al gerust gesteld als je vertelt dat het niet het hart is
